ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 06/03(Thu) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日はまた少し作業をしてしまって,大したコトもしていないのにどんどん時間が経ってしまった。
 床に就いたのは23時。ワイパックスを追加して床に就く。またなかなか寝付きにくかったが,それでも何とかそのまま1時頃には寝付いた模様。
 朝はなかなか起きにくい。何とか7時半過ぎに起床。v/cも済ます。出勤も割と早め。
 日中は安定。ようやく精神状態は安定してきたようだ。仕事も順調。今日の仕事量はまずまず。それほど忙しくない。
 夕方にPSG検査の打合せ。「完全に移行」と言う運びになる(もうこれ以上はCEさんは立ち会えないと…何故なのか分からないが)。さすがに分からないコトや困ったコトへの質疑には応じるようではある。とりあえずはこなして慣れていくコトか。あとは検査科内部でもう少し明文化されたマニュアルを用意した方が良いと思った。Ns.向けのマニュアルも改定した方が個人的には良いような気がする。
 17時半から1時間,デューティーの院内安全管理研修。このため退勤できたのは19時前。
 それから買い物などを済ます。またお酒に手が伸びる。2缶で済ませてはいるが。
 帰宅して少し作業をしているとどんどん時間が経ってしまう。とりあえずはレコーダーの番組をDVDに移す準備をする。視聴していなくてもとにかく移して空きを作らなければこれ以上録画できない。あとでゆっくり視聴するつもり。だがホントに視聴する時間など今後取れるのだろうか。
 今日もそれなりに早く寝付けると良い。何とか精神状態は落ち着いたようなので少しは寝付きやすくなっているコトを期待する。

・BPの変動
 朝のBP 122/82と落ち着いている。ようやく安定してきたか。夕のBP 135/70とまた高めに出る。今後の追跡で対応を考える。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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