ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 06/07(Mon) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日はなかなか寝付けず。やはり夜中に空腹感も覚える。
 さすがに朝はなかなか起きられない。起きなきゃいけないのはしょうがないので7時半に無理矢理起床するが,そこから活動できずボーっとする。v/cもせずにどんどん時間が経ってしまう。
 何とかそれなりの時刻に出勤。
 日中は概ね安定。仕事も順調。今日の仕事量はまずまず。
 まだやはり精神的に不安定な感じがする。
 今日は通院日。通院日にしては天気が良い。明日は崩れるが。
 心療内科通院。詳細は外来カルテで。
 入眠困難再発とここしばらくの不安定な精神状態について報告。入眠困難に加え,抑うつ感・不安感・焦燥感。むしろこれらの養素が入眠困難に影響していると思っている。またこれらの養素に対する自分自身での不安,他人からの見た目に対する不安,時として抱く「こんな風に見られているのでは」と言う被害妄想的感覚。
 陽性症状・陰性症状が合併した状態。セロクエル倍量に変更。妥当な選択かも知れない。
 アドレスV100になってから初めての通院。スゴく快適に走れる。心持ち早く到着している気がする。しかしセンターフックとセンタラックが内のはやはり不満。
 帰りにまたお酒に手が伸びる。量を増やさない,飲まない日をどうにか作る,最低限この程度のコトはできるようにして,「きっぱりとした断酒」はムリに考えないつもり(主治医は渋い顔をするだろうが)。
 また今日も時間がない。ちょっと作業をしたり食事を摂ったりしているとどんどん時間が経ってしまう(既に21時頃)。
 とりあえず,レコーダーの空きを作るために,ザッとと言う程度にCMをカットしたものをDVDに移してはいる。さてでも観ることはあるだろうか。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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