ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 05/28(Fri) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日はちょっと作業に凝ってしまって床に就くのが1時とかなり遅くなった。本来消化しておきたい作業ではなかったのだが。
 朝はさすがになかなか起きにくいが何とか7時半に起床。v/cも済ます。出勤もそれなりに早め。
 日中は安定,仕事も順調。今日は午前中はちょっとゴタゴタした。
 夕方にホルター心電図の解析が残っているのに気付く。来週回しにすると面倒になったり時間が取れなさそうなので仕方なく居残って解析する。思ったより所見がなくあまり時間はかからなかった。
 それでもやはり退勤は遅くなる。18時半頃に退勤。それからスーパーへ。週末なのでお酒を少し買うが,明日はちょっと用事がある。あまり飲むわけにもいかない。でも飲みたいのだが。
 帰宅してちょっと事務メール。それから「コレと言って何」と言うワケでもなく何か作業をしているのだがどんどん時間が経ってしまう(既に22時前)。
 明日は昼には起きなければならないので夜更かしはできない(そう言いつついつも夜更かしになっているが)。ただ破れない約束なのでどうにかしなくては。

・BPの変動
 朝のBP 135/94といきなり高い数値。この所落ち着いていたのになぜ? しかも朝から? 夕のBP 128/75とまずまず落ち着いた。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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