ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 05/24(Mon) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日はそれなりに午後から動いたモノの意欲が湧かずにほとんど作業に手を付けずにいた。意欲も湧かないので22時半とまずまずの時刻に就寝。
 寝込みがちな週末だったので入眠剤倍量服薬にワイパックス追加。しかし少し寝付きが悪いので入眠剤半量追加。その後はすんなり寝付く。
 朝はなかなか起きにくいものの7時半には起床。ただボーっとしてしまってv/cできず。
 それなりの時刻に出勤するが,雨なので支度にて惑い,まずまずの時刻に職場着。
 日中は安定,仕事も順調。今日は割と忙しかった。その割には定時近くには落ち着いている。
 今日は通院日だが,問題なく定時で退勤して通院する。
 クリニックの往復の際に原付の調子がかなりヒドい状態になっている。全然加速しない。
 帰宅しようと思ったが引き返してバイク屋へ。今回は十分に再現性がありそうなので。ショップ店員搭乗でも再現された。マフラーが詰まっているらしい。どこまで及んでいるか分解しないと不明。修理費は¥15,000程度。ただ,あちこちガタが来ている。騙し騙し乗ることも可能だが,不具合ヶ所全てを直せば¥5万近くにはなるだろう。以前に「そのうち寿命になる」とも言われている。
 少し余裕のある走りも欲しい。乗り出し¥10万以下で100ccが手にできる模様。ある程度乗ってはいるので買い換えも視野に入れても良いと思う。
 今週中に「修理して騙し騙し乗る」か「思い切って余裕のある車体に買い換える」か考えるつもり。

・心療内科通院(外来カルテ参照)
 このところの寝付きはまずまず良くなっている。中途覚醒を繰り返しているがすぐに寝直せている。朝もそれなりに起きている。飲酒習慣は続いているが量を減らしたり飲まない日もある。
 以上を報告。
 処方は現行処方do,経過観察。お酒は控えていく方向で指導される。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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