ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 05/21(Fri) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日は割と早く帰れたのだが,帰ってきてから少しのつもりで作業しているとあっという間に時間が経ってしまった。
 それでも何とか22時半とまずまずの時刻に床に就く。ワイパックス追加だけで寝付けた。やはり中途覚醒を繰り返すがすぐに寝直せた。
 朝はなかなか起きにくいが,それでも何とか7時半には起床。v/cも済ます。出勤もそれなりに早め。
 日中は安定,仕事も順調。今日は割と忙しかった。secがあったので同僚君が借り出されたので少し人数不足。
 午前中から詰め込みで少しお昼に食い込む。
 午後も連続で検査。今日は残り番。午後になって急患の検査が入るが4項目。予約検査を終えてからこなすとなると居残りになる。ところが転院のためキャンセルに。ホッとしたのはつかの間,また急患の心エコーが入る。16時の時点で電話が入るが他科併診を済ませてからになると言う。病棟に連絡してみるとこれからだと言う。やっぱり居残りか? しかしこれも転院のためにキャンセル。何とか残り番としての仕事はなくなった。
 しかしホルター心電図の解析が残っている。しかもPAfなので手間がかかる。17時前に手を付け始めたので終わったのは18時過ぎ。それから退勤。
 原付の調子がおかしい。40km/hで一度頭打ちになる。この時あたかも40km/hリミッターであるかのような加速をするので初期加速が遅い。40km/hで頭打ちになった後で100m近く走れば再加速するが,また50km/hで頭打ち。ここから更に100m近く走れば本来の60km/hになるのだが。
 しかし現象の発生がまばらで,40km/hまでだったり50km/hまで行けたり,難なく60km/hまで行けたり。
 なのでバイク屋に寄っていく。「現象の発生にバラツキがあるので特定が難しい。不具合箇所に決め手がない。不便かも知れないが様子を見て,頻度が多くなってきたら本格的に見る必要はある」とのことで経過観察になる。
 それからスーパーに買い出し。週末なので少し多めにお酒を買う。
 そう言えば飲酒習慣が付いているにもか変わらず体重は2kgほど減っていた。食事もまともじゃないのに。かと言って病気でもない感じ。
 帰宅してから,またちょっとした作業をしていたらどんどん時間が経ってしまう(既に22時半頃)。
 今週末は有効に活用したい。特に明日は床屋にも行きたい。なので寝込むワケにはいかない。夜更かししない程度に作業は済まそう。お酒も多めには買ったが全部は飲まないでおこう。

・BPの変動
 朝のBP 108/76とかなり落ち着いている。SBPがだいぶ低い。夕のBP 119/66とこれまたかなり落ち着いている。DBPも高くない。
 このところずいぶんと落ち着いた値が続いている。コレと言って変化はないのだが。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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