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S:
昨日は割と早く帰ることができた。消化したいコトはたくさんあるが,やる気が湧かずにまともに消化できず,ほんの少しだけ作業をした。
早く帰り,作業は少しだけだったので22時半過ぎと床に就くのもまずまず早かった。
ワイパックス追加だけですんなり寝付けたが何度か中途覚醒を繰り返すもののすぐに寝直せた。
朝はそれでもやはりなかなか起きにくい。何とか7時半に起床。v/cの余裕もある。出勤もそれなりに早め。
日中は安定,仕事も順調。今日は少し忙しかった。特に午後からは同僚君は半休なので。
午前中は何だかんだで脳波漬け。「読み」もこの所はずいぶんと向上しているようでレポートも手直し無しでスルー。
午後はちょっと大変な患者さんを抱えたりした。夕方になって出張エコーが入った。残り番ではないのに一番最後のエコーをやるハメに。このために検査室に戻れたのは18時過ぎ。それからレポートを書き上げたり雑務をこなして19時過ぎに退勤。また帰りの遅い日となってしまった。明日はどうなるだろうか。
主任の振る舞いが気になる。上司と一悶着あったらしいが,あまり関わってないので色々言われても困るが,明日上司と話をするらしいので「援護して欲しい」と。
と言いながら「この件についてどう思うか? 今後はどうしていくのが良いか?」と聞いてきたので,コレまでの経緯や色んなコトを勘案して答えると「じゃぁあなたはそう言うならあなたはそれなりにきちんと自分から動いてよ」とワケの分からないコトを言う。「検査科全体として,ではないと難しい話だと思う」とも言ったのに,ちょっと意にそぐわないとコレだ。付き合いきれん。明日になれば忘れてそうな気もするが,覚えていて朝からやり合いを始められたら溜まらないが。
さて,結局買い物など済ませたりしていると,帰宅は20時前。昼間のモヤモヤや,残り番でもないのに最後の検査をあてがわれた不条理な割当にモヤモヤしたりしてお酒に手が伸びた。飲酒習慣も「意志」の問題だろうが,あまりにもモヤモヤの溜まる環境では断ち切れない。
それから少し作業を始めるとどんどん時間が経ってしまう(既に20時半超え)。今日はほとんど何もできないだろう。
・BPの変動
朝のBP 115/80とだいぶ落ち着いている。夕のBP 131/76とやや高いながらも割と落ち着いている。
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★ 本カルテの記載形式
カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。
カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
POMR又はPOS形式のカルテには,
・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
・A(Assessment):上2者の情報の評価。
・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。
★ その他の略語
・CC:主訴
・PHx:既往歴
・FHx:家族歴
・p/o:経口投薬
・Do:前回と同内容で処置・処方
・v/c:バイタルチェック(検温)
・BP:血圧
・P:脈拍
・BT・KT:体温
・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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