ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 05/20(Thu) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日は少し帰りが遅くなってしまったために23時半とだいぶ床に就くのが遅くなった。
 夕べはワイパックス追加だけで寝付けた。やはりまた中途覚醒を繰り返すがすぐに寝直せた。
 朝はなかなか起きにくいが何とか7時半過ぎに起床。v/cも済ます。割と早めに支度したが雨なので少し時間がかかった。
 日中は安定,仕事も順調。今日は割と忙しかった。午後の半ばまで目一杯詰め込まれた感じ。午後の半ばからはかなり落ち着いた。
 なので今日は久しぶりにまた定時で帰ることができた。
 仕事の疲労もそれほどでもなくストレスもそれほど感じていないが,またお酒に手が伸びてしまう。
 帰宅してから色々作業をしていたらどんどん時間が経ってしまう。本来消化したいことになかなか手を付けられず。
 面倒なのでもうあまりこれ以上は作業はしないつもり。明日は金曜なので夜更かしをしない程度に週末を活用しよう。

・BPの変動
 朝のBP 118/79とかなり落ち着いている。夕のBP 123/75とこれまたかなり落ち着いている。DBPも高くない。ここ数日は落ち着いている状態。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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