ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 05/23(Sun) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日は寝込んでしまってほとんど活動できず。今日を有効に使いたく23時頃に寝るコトにした。入眠剤半量服用して寝る。
 今日は何度か目が覚めるが,なかなか起きる気力が沸かないものの14時半に何とか起床。それから少しボーっとする。この間に何かができれば良いのだけど意欲が湧かず。
 何とか16時前にとりあえず雨の中にも関わらず床屋に行く。かなりボサボサなのでどうにかしたかった。カットのほかにカラーも入れた。いつも通り少し赤を入れたが,「前より少し明るく,赤を少し強めに」とした。
 とりあえず床屋を終えたのだが,夕食が面倒になり,数件挟んだところにあるラーメン屋でラーメンと小カレーを食べる。
 帰宅して髪の毛チェック。ん~…あんまり色は以前の時と変わった感じはしないなぁ。もちろん床屋に行く前よりは明るい髪色だけど。
 明日は週明け。通院もある。でも雨らしい。通院日はなぜか雨が多い。少し憂鬱。
 今日も何だかんだでどんどん時間が経ってしまっている。それでも特に進捗なし。とりあえずレコーダーの録画番組のCMをごっそり切るだけ切った。かなり容量は増えた。でも小さいパーツの削除だからディスクの複雑化を招きそうだけど。それにこの程度の削除でもたぶんまた追いつかれるだろう。なんとか視聴する意欲が欲しい。これだけ放置できるなら観なくても良いのでは? とも思うが,観ずに葬るのも気が引ける。うーんレコーダーがもう一台欲しい。
 今日はもう既にホトンと物事に対する意欲はなくなっているので適当なところでさっさと寝るつもり。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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