ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 05/19(Wed) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日はまた帰りが遅くなった。ほとんど時間に余裕がない。このため最低限のルーチンワークを済ます程度にした。何とか23時頃に床に就く。
 ワイパックスを追加したがなかなか寝付けずに1時を過ぎる。更にワイパックス追加し,入眠剤半量追加してようやく寝付く。
 中途覚醒を何度か繰り返したがすぐに寝直せた。このところ中途覚醒の頻度が高い。
 朝はなかなか起きにくいが何とか7時半に起床。v/cも済ます。出勤も割と早め。
 日中は安定,仕事も順調。今日は割と忙しかった。
 懸念していた主任と上司のやり合いは危惧していたほどではなかったが,あまり良い感じではなかった。
 上司は嘱託2年目のため,今年度から就労時間の制限があり週4日勤務となった。このため科長補佐として副主任が務めているのだが,それから態度が厳しい感じがする。必要以上に責任感・義務感があると言うか,今間のような柔軟性がなくなってきたと言うか。
 今日は同僚君の振る舞いも少し気になった。昨日は午後半休だったが本来は残り番。午後半休になるので今日の当番と交代したが,夕方から委員会出席があり検査室不在。残り番を交代するならきちんと全うできるような交代の仕方をして欲しいものだ。結局本来の残り番は同僚君なのに居残って仕事をするのは他の人。どうしてそこまで気を回せないかな。
 今日もまた夕方に検査が立て込んで帰りが遅くなる。18時半前退勤。またあまり余裕のない状態。そしてお酒にも手が伸びる。控えていくつもりなのに(寮はセーブしたが)。

・BPの変動
 朝のBP 108/78とかなり落ち着いている。夕のBP 119/66とこれまたかなり落ち着いている。DBPも高くない。いったいどう言う変化なのか。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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