ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 05/16(Sun) 忍者ブログ
 
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S:
 夕べも何だかんだで夜更かし気味になってしまい,床に就くのが遅くなる。
 やはり今日もなかなか起きれなかった。15時半過ぎを目標にするが16時半前にやっと起床。
 それから消化器内科へ。とりあえず4/20の採血結果を持参。「食事の影響があるので単純比較はできないが…」と少し歯切れが悪い。それから血圧についてはデータは示さずに,この所の傾向と先日のABPMの結果を口頭で簡単に説明。「飲酒習慣の問題もあるので,飲酒習慣をどうにかした上で,再度経過を追って,ABPMも再検する」と告げる。「経過の記録は続けて下さい」とのコト。
 かなり空腹。食事も面倒になって定食で済ます。レバニラ定食で。味付けがあまり濃くないので良かった。
 帰宅して少し作業をしているとどんどん時間が経つ。もう既に20時半。結局今日も何もできなさそう。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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