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昨日は通院と諸々の用事を済ませたために帰りが遅くなる。それからちょっと作業をしていたらあっという間に0時近く。
しかし夕べもなかなか寝付けず。ワイパックス追加するが寝付けない。そのまま1時半を過ぎる。更にワイパックスを追加し入眠剤を少し追加して寝付く。この調子ではストックが切れたら打つ手がなくなるのだが。
寝付けない夜だったので朝はやはりなかなか起きれない。何とか起きれそうなのだが「あともう少し…」と言う感じで布団から出られない。
何とかそれなりの時刻,割とギリギリに起床して出勤。今週は朝当番なのでちょっと困る。
日中は安定,仕事も順調。今日も割と忙しかった。
最近は脳波を担当することが多い。短期集中で従事すればスキルも上がると思うのでそれはそれで良いのだが。読みも日を追う毎に向上している。だがなぜか電極装着時間だけは短縮できない。どこに問題があるのだろう。
エコーは1件だけ。ただ前が詰まってしまったのでお昼に食い込む。
遅お昼,遅入りで午後の仕事へ。午後も脳波。
そして夕方定時間際に至急での脳波依頼。今日は残り番なので自分がやるしかない。ただある程度の所まで同僚君が残ってくれて少し助言をくれたのは助かった(しかし脳波でもない限りはとっとと帰るのだが…そこは"自分のテリトリー"と感じて責任を持ちたいのだろうか)。
終了直後に被検者嘔吐。レポートを仕上げる前に一連の事態をカルテに書き込んでおく。それからレポート作成。なので帰りは19時過ぎ退勤とまた遅くなる。
遅帰りなので食事も面倒になり適当なものにする。昨日の通院で色々言われ,血液データの悪化状態を目の当たりにしたにも関わらずお酒を購入してしまう。
それからホントに最低点のルーチンワークだけに留めようとしているのだが,もう既にこんな時間(20時半前)。また就寝が遅くなる。その上寝付けないようでは困るのだが。
・BPの変動
朝のBP 132/85と高め。慌てて起きたせいか? それでも高い。夕のBP 143/92とかなり高い。HTNの基準に入っている。数度の計測の中でSBP 160mmHgと言う数値も出た。
このまま血圧高値は続くのか? 特に今までは落ち着いていた朝のBPも上がっている。
ただ,久々のv/cであり,2日間のデータなのでもう少し蓄積・追跡は必要だが。それでも高すぎる。
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★ 本カルテの記載形式
カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。
カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
POMR又はPOS形式のカルテには,
・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
・A(Assessment):上2者の情報の評価。
・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。
★ その他の略語
・CC:主訴
・PHx:既往歴
・FHx:家族歴
・p/o:経口投薬
・Do:前回と同内容で処置・処方
・v/c:バイタルチェック(検温)
・BP:血圧
・P:脈拍
・BT・KT:体温
・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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