ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 05/08(Sat) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日は諸々あって帰宅が遅くなった。それからちょっとした作業をしているうちにあっという間に時間が経ってしまった。帰りに休み前なのでお酒を少し多めに買うが,夕べはスゴくお酒が飲みたくてまた出直して追加購入してしまう。全部は飲みきらなかったが酔うほどに飲んだ。寝たのは何時だろう。
 今日は昼間に一度目が覚めるが,夜更かしと深酒で起きる気がしない。
 録画番組は思い切ってかなりざっくり切ったので,あとは春ドラだけなのだが,全然手を付けていないので50番組分くらいに膨れあがってる。いい加減どうにかしなければいけないのだが。
 何とか起きたのは17時。それから何を思い立ったか,遠くに買い物に出たくなって車を2時間以上走らせて,最終的に21時頃に帰宅。
 空腹なので家を出て最初によく行くラーメン屋に寄った。つけ麺にチャーシュー炙り丼(しばらく前からの新メニュー)。空腹にいきなりそんな重たいモノを入れたので胃がツラい。チャーシュー炙り丼はかなりのボリュームだった。つけ麺はウマいし具も多いのだが付け汁がしょっぱい。今度は薄味にして食べてみよう。
 結局思い立って遠出の買い物をするつもりが,色々あって何も買わず。
 しかし帰宅がこんな時間なのでもうほとんど何もできない。気力も湧かない。
 今日もお酒を少し飲む,今日は少しだけ。ラーメンだけでお腹いっぱいで何も食べずに寝た。
 だがなかなか寝付けない。最近なかなか寝付けないことが多い。ストックのために休日は減薬したいのだが。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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