ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 05/09(Sun) 忍者ブログ
 
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S:
 夕べはなかなか寝付けずに苦しんだ。それでも何とか寝付いたが何時にだったのだろう,かなり遅いのは覚えてる。
 夕べの寝付きが遅かったので今日もなかなか起きれず。昼過ぎに一度目が覚めるが起床には至らず。
 そう言えば変な夢を見た。上司に対して激しく怒りをぶつけているコトだけは覚えてる。どちらかと言えば不満は上司より主任に対する方が圧倒的に多いのだけど。
 その後15時頃にまた目を覚まし起きれそうだったが,起きるのが面倒になって,そのまま横になって過ごす。
 さすがに16時過ぎともなると「ちとマズいか」とも思い起きる。起きてからボーっとしていたりWebサーフィンをしたりダラダラ過ごす。やるコトはあるはずなのに。
 まだグダグダの週末だったので今夜はきちんと寝付けるだろうか。
 明日は週明け。当分まとまった休みもなく「日常」が淡々と連続していく。正直色んなコトがダルい。気力が湧かない。
 そう言えば明日は通院日でもある。この「無気力状態」をどうするか相談してみるか? (怠惰なのか鬱症状なのか分からない) 前回受診時の採血検査の結果が出る。間違いなく強制禁酒になるだろう。そうなると「モヤモヤ」はどう消化していけばいいのか。毎日モヤモヤを抱えている(特に大きなイベントがなくても)。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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