ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 05/12(Wed) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日は残り番の状態で夕方遅くに至急脳波にて帰りが遅くなった。帰宅も遅くなる。
 少し作業をしているうちに時間が経ってしまい,床に就いたのは23時過ぎ。
 夕べはワイパックス追加程度で寝付けた。このところ入眠困難は続いているが中途覚醒はない。夕べも中途覚醒はなし。
 朝はやはりなかなか起きれない。何度か目を覚ますも「あと少し…」という感じで布団から出られず。
 何とかそれなりの時刻に起床。割とギリギリだったがv/cはこなす。どうにかそれなりの時刻に職場着。
 日中は安定,仕事も順調。今日も割と忙しかった。
 今日も一日脳波に追われた。エコーは1件だけ。あとずっと脳波。このところ脳波続きなのだが,それほど悪い気はしない。短期集中でやっていくのもスキルが上がるだろうから良いとは思っている(その分,今度はエコーの効率が下がり始めたが)。
 また今日も夕方脳波。レポートを書き上げ,ほかに残っているレポートの入力をしたり片付けをしているうちにどんどん時間が経ってしまう。
 結局18時半過ぎ退勤。また帰りが遅くなった。さすがに連日遅いと今日も夕食は適当に済ませてしまいたくなる。
 洗濯物が溜まってきた。在庫が無くなれば手軽さから,つい100均で済ませてしまうのだが。靴下・Tシャツ・トランクスなどはもうディスポーザブル感覚。
 そしてまたついついお酒に手が伸びる。月曜の受診時に注意を受けたばかりなのに。時間に余裕が持てるようになるまでは続いてしまうのだろうか。
 またちょっと作業をしているうちに時間が経つ。あっという間に21時も過ぎてしまう。また就寝が遅くなりそう。この繰り返しで朝もツラい状態も繰り返される。
 あとはそれでも何とかとりあえずすんなり寝付ければ良いのだが。

・BPの変動
 朝のBP 127/89とやっと落ち着いた。慌ただしい朝にも関わらず。夕のBP 140/74と高値。130mmHg台後半では済まなくなりつつある。疲労? ストレス? お酒? 要因は色々考えられるが。
 日を追ってのBPの変動もチェックは必要だが,夕のBPが高いことから,1日のBPの変動もチェックした方が良いだろうか? ABPMを検討する。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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