ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 05/17(Mon) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日は通院はできたが夕方まで寝込んでいた。このために時間的に余裕のない状態だった。
 寝込んだ土日だったので,ワイパックス追加と入眠剤倍量服薬で床に就く。意外とすんなり寝付けた。しかし何度か中途覚醒を繰り返したがすぐに寝直せた。
 朝はやはりなかなか起きられない。何とかそれなりの時刻に起床して,ギリギリながらv/cできる程度には起きた。そして何とか出勤。
 日中は安定,仕事も順調。今日は少し忙しかった。
 主任が一人でテンパっている。そんなに大変な状態でもないのに。あれこれ口で言う割にはまともに仕事の差配はできず,周囲は唖然とするばかり。
 今日はやっと早く帰ることができた。少し雑務があったので17時半退勤となったが,先週に比べればずいぶんと早い。
 今週からお酒を控えていこうと思うが,さすがにいきなり「ゼロ」にする気にはなれずに1本だけ購入。
 早く帰宅した割には,ちょっと何かをしているとあっという間に時間が経ってしまう。今日もあまりまともに作業の消化はできないかも。
 余裕が少しはあるはずなのだが,なかなか物事にウマく手を付けて消化できない。何とかならないものか。

・BPの変動
 朝のBP 126/86と落ち着いている。夕のBP 123/85とこれまた落ち着いており,「夕方に高い傾向」だったはずが,帰宅してからのBPの方が低くなっている。HRも速くない。しばらく経過を追ってみる。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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