ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 05/07(Fri) 忍者ブログ
 
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S:
 夕べはどうしても仕上げたいモノがあって遅くまで作業をした。このために就寝は0時とかなり遅め。
 だがなかなか寝付けない。ワイパックス追加でも落ち着かず,入眠剤を少し追加して何とか寝付く。それでも2時にはなっただろうか。
 朝はさすがになかなか起きれない。目は覚めるが起床に至らず。何とかそれなりの時刻に起床したがほとんど何もできないまま出勤。眠気があるのでベタナミン2T服用して出勤。職場にもギリギリ到着。
 GWにダラダラし過ぎたので睡眠リズムもかなり狂ってしまったのだろうか。
 日中は安定,仕事も順調。強は割と忙しかった。そう言えばエコーは1件だけで脳波ばかりだった。少しレポートの表現に悩む症例もあったがそれなりに完成させた。
 脳波計の取扱いで,ちょっとしたミスをしてデータが台帳とアンマッチになる。この辺りのサポートをメーカーとやりとりした。結局は月曜に来院して作業することに。このために事前準備をしておく。
 検査室の内線電話の調子が悪い。この辺りのサポートも施設係にお願いしたが,電話機交換になり貼付してあるメモ類を再作成した。
 このために18時半過ぎと退勤が遅くなった。
 かなり夕食も面倒なので適当なモノにする。休み前なのでお酒を買う。今日は少し多めになってしまった。そうは言っても休み前でなくても飲酒しているが。月曜の通院時に採血検査の結果が出る。おそらく肝機能の数値はかなり悪いと予想され,積極的いや強制的な禁酒を促されるだろう。
 宅内のネットワーク機器の整理やらプリンターの不具合にかまけていたらあっという間に22時過ぎ。
 それから少しのつもりで(これと言うモノはないが)色々しているうちに日付変更の時刻。あまり夜更かしせずに土日を使いたいのにこれではちょっと難しい。現時点で1時を過ぎている。
 せめて夕方前くらいには起きたいので,あとは手をつけるのを止めて2時頃には寝たい。
 今週はGWもあって不規則な日々だった上に,連休明けもまともに起きれずにv/cできずにいる。来週以降は何とかしたい。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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