ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 05/05(Wed) 忍者ブログ
 
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S:
 GWの最終日の今日に頑張るとして,昨日はほとんど何もせずに夜更かしにならない程度に寝た。
 迎えた最終日。割とは役目は覚めるたのだがもう少し寝たい。夢を見ていた気がするが何となく続きが見たくなってしまって。
 それで寝てしまったらもう起きるのは面倒になってしまって,ついぞ「良いじゃん,今度の週末で」と言う気分に。後は寝てるのが面倒になるまで寝てしまった。
 起きたのは16時半。もう時間もないしやる気もない。
 何となくPCをつけて,何となくWebサーフィンして,どうでも良いような(しかもやたらと長い)ページを読みふけったり。
 お腹が空いたので買い物に行こうと思ったが,冷凍庫にまだ1食分の食事とカップみそ汁もあったので,とりあえずそれで済ます。このままお腹がまた空かなければ今日は買い物もしないつもり。
 そんなこんなでダラダラしているうちに21時も近付く。もう確実に「何かできる時間」と言うモノはない。もちろんやる気すら起きないのだが。
 結局,6連休もあってもほとんどダラダラグタグタ過ごして,中日にちょっと動けた程度。最終日もこんな展開になるとは思わなかった。もう少し色々できるつもりだったのだけど。
 とりあえず抱えているものは週末にしよう。
 そして明日からの2日間を何とか乗り切る。起きれれば良いのだが(いや,起きなきゃいけないのだけど)。寝込んだ連休なので寝付けるのか心配。連休中もあまり寝付けなかったので,減薬してストックを回復させようと思ったのにできなかった。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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