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S:
夕べの寝付きはまずまず。0時頃に寝付いて,3時に中途覚醒するが,すぐに寝直せた。
朝はそれなりに起きる。
日中は安定,仕事も順調。
今日も忙しかった。
主任が同僚君の仕事に対する姿勢に不満をこぼしていた。「手の下しようがない」ともこぼす。もう一人の職員も同様の感覚。同僚君の状態が浮いている。
そのことで「何かあなたからは言えないかしら? ある程度色々言い合える仲でしょ?」とも言われたが,正直面倒。
同僚君は自分が正しいと思っているし,できると思っているし,批判に対しては反抗的。やや独走気味の仕事ぶりは自分も感じてはいるが,面倒には巻き込まれたくはない。
夕方の高血圧が続いている。
O:
寝付くまでの時間はかかっているものの,頓服せずに寝付けてはいる。中途覚醒も続いているが,すぐに寝直せてる。
朝はそれなりに起きて,目覚めもスッキリはしている。
同僚君の職場での立場が微妙な状態になっている。「何か言えないか?」「どうにかできないか?」と促されるが,面倒にはなりたくないと感じている。
夕方の高血圧が続いている。
A:
睡眠状態は,入眠まで時間はかかり,中途覚醒は続いているものの,まずまずの安定具合か。朝はそれなりに起きて,目覚めもスッキリしているので現状維持が図れれば良いと思われる。
夕方の血圧上昇については,調べた範囲内ではあまり記述がない。早朝高血圧があれば問題にはなるものの,起床時の血圧は正常範囲内であり,専門医の意見を聞く方がよいと考える。
P:
睡眠に関する問題は継続対処,経過観察。
夕方の血圧上昇については専門医に意見を聞いてみる。
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★ 本カルテの記載形式
カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。
カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
POMR又はPOS形式のカルテには,
・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
・A(Assessment):上2者の情報の評価。
・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。
★ その他の略語
・CC:主訴
・PHx:既往歴
・FHx:家族歴
・p/o:経口投薬
・Do:前回と同内容で処置・処方
・v/c:バイタルチェック(検温)
・BP:血圧
・P:脈拍
・BT・KT:体温
・kot:大便
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プロフィール
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ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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