ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 11/13(Fri) 忍者ブログ
 
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S:
 夕べは割と寝付きが良かった。0時になる前に寝付いていた様子。
 0時半と3時半に中途覚醒するが,すぐに寝直せた。
 朝はそれなりに起きる。悪夢(殺されそうになるが,両親が駆け付けない)を見て目覚める。気分は悪いが,目覚めはすっきりしている。
 日中は安定,仕事も順調。今日はうってかわって落ち着いた一日だった。
 季節性インフルエンザのワクチン接種をした。
 夕方の血圧上昇傾向は続いている。
 原チャリ通勤用の雨合羽がボロボロなので買い換えることにした。車を動かす良い機会にもなるので,新横浜のドンキまで出掛けた。
 雨が徐々に降ってきて強くなってきた。雨の夜のドライブは好き。
 雨合羽は¥5,000と予想以上に高かった,しかもドンキなのに…。
 途中でイエローハットとPCデポに寄って,ついつい衝動買いをして無駄遣いしてしまった。
 今月はちょっと出費が多くなってしまっている。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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