ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 05/06(Thu) 忍者ブログ
 
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S:
 さすがに連休は寝込みがちだったので夕べはなかなか寝付けなかった。ワイパックス追加し,入眠剤倍量服薬でも寝付けず,やっと少し回復したストックから入眠剤半量を出して服用し寝付く。
 朝はなかなか起きられない。あと少しで起きれそうなのに起きれない。
 それでも何とかそれなりの時刻に起床。だがv/cするほどの余裕はなかった。
 日中は安定,仕事も順調。今日は連休だけあってさすがに忙しかった。
 そう言えば今日はエコーやってない。ずっと脳波にこもりきりだ。だいぶ悩んだ症例も意外と添削スルー。「ここが気になるんだけど」と言えば「お,目をつけたね」と言う感じ。
 夕方に一人の技師が2件3項目のエコーでICU出張。主任から「いくら何でも抱えすぎだから手伝って」と言われ,とりあえずICUに行き状況を確認してMPSを渡して帰ってくる。適当なところで電話が来るはずだ。
 そしたら同僚君が「今日の残り番はオレだからオレが行くよ」と言う。おぉ珍しいじゃないか。まぁその分できるだけのことはしておこう。片付けやバックアップなんかをしておいてやった(「しておいてやった」w)。
 デジ一の魅力を語り,GWは撮影三昧だった話を同僚君から聞くと,お金がなくても関心が湧く。まぁ買うとしても12月の車検を終えた後の貯金残高によるが。
 買い物ついでに近所のY電機に寄る。正直店員の当たりはずれが多いので基本的には「自分で調べて,他店の値段を調べて競合させる」と言うパターンなのだが,ここ1~2年くらいからは店員の質が上がってる気がする。
 2年前にレコーダーとテレビを買い換えた時はあまりそれほどでもなかったのだが,それ以降に物見見物で出掛けると,結構良い対応を受けている。
 東芝のCELL REGZAが気になった時だとか,東芝のBDが気になった時だとかの時もかなり知識豊富・情報豊富な対応。
 デジ一に関するアプローチは実は2度目。1度目は割とあっさりしていたが,今日はかなり熱い。正直デジ一にはまだまだ疎いのでかなり抽象的な目的や希望やら同僚君からの言葉をぶつけるのだけど,的確に答えてくれる。「まぁ6月のボーナスになっちゃうけど」と言っても,それでも懇切丁寧,と言うか熱く対応してくれる。「まぁ趣味で売り場に立ってるくらいですw」と言うだけあって分かりやすく,こちらの意図も良く汲んでくれる。予算を加味した上で「今後使っていく上で…」までも含めて解説してくれる。名刺を頂いた。裏側にはちゃっかり「○○ オススメですっ!!」とメッセージ付き。ちょっとここまでされると欲しくなってしまう。まぁ欲しくなったらこの店員さんを捕まえよう。
 そんなコトをしていたらあっという間に時間が経って帰宅も遅くなってしまった。
 消化したい課題の1つの素材が揃ったのでそれはちょっと完成させたい。あとは週末回しだな(と言っても明晩だが)。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
49
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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