ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 07/18(Fri) 忍者ブログ
 
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S:
 夕べは思い切って長時間型で強い薬はあえて飲まないで寝てみた。就寝時刻も遅くしてみた。
 結局,相変わらず眠れなかったけど,寝付いた時刻は薬を全部飲んだ時とは変わらなかった。
 寝起きはあまり良くなかったけど,午前中の眠気はあまりなかった。
 日中は安定して,集中して仕事できた。
O:
 長時間かつ強力な薬は飲まず,少し遅めに就寝した。入眠時刻は変わっていない。
 寝起きはあまり良くないものの,午前中の眠気はあまり感じなかった様子。
 その他,安定して過ごせている。
A:
 午前中の眠気の原因は,追加した眠剤による残眠感と考えられる。
 減薬しても寝付く時間は変わらず,むしろ午前中の眠気が抑えられているため,減薬して自然に寝付けるようになるまで耐えしのいでいく方が望ましいと考える。
P:
 次回診察時に主治医に報告。
 次回以降の処方では,減薬した処方としてみる。長時間かつ強い薬は避けてみる(例:ハルシオン0.25mg 1T,エバミール 2T,アモバン10mg 1T,ロヒプノール2mg 1T,ベンザリン10mg 2Tまでか…)。
 睡眠障害については長期戦で耐え抜いて自然に眠れるようになるのを待つ。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
49
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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