ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ PH在宅カルテ 忍者ブログ
 
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S:
 夕べはすんなり寝付け,中途覚醒もなかった。朝もすっきり目覚めた。
 日中も安定しており,仕事も順調。
 今日と明日は主任が学会で留守。仕事は忙しくなるが,精神的には楽だ。
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S:
 夕べは寝付きはまずまずだったが,0時と3時に中途覚醒した。中途覚醒後の寝付きはあまり良くなく,ワイパックス3T p/oした。
 朝はすっきり目覚め,日中は安定しており,仕事も順調。
 主任はやや威圧気味だった。
O:
 日中の安定状態は維持できているが,寝付きが少し悪くなって,中途覚醒している。
A:
 前回の入眠困難も中途覚醒を機に発症している。今回もそう言う傾向がないと良いが…。
 日中は安定しているとは言え,ややストレスを感じているか?
P:
 ストレスの処理の工夫立案していく。


S:
 昨日は寝付きにくかった。それでも朝はすっきり目覚めて熟眠感はあった。
 日中は安定状態維持,仕事も順調。
 今日は主任はトンチンカンなことはなかった。


S:
 夕べは早寝だったがぐっすり眠った。それでも朝の寝起きは悪い。
 出勤しても眠気が覚めず,ミーティングの最中にウトウトしてしまった。
 仕事が始まってからは保てたし,ベタナミンを1T追加p/oしてしのいだ。
 主任がまた戯言を言っていた。もう「何も分からない,自覚のない哀れな人」と割り切れるようになった気がする。
 概ね安定した一日だったが,疲労感は強い。


S:
 今日は神田で講習会の講師の仕事。正直あまり気の進まない仕事だが,良い収入にはなるので我慢するしかない。
 昨日,寝込みができなかったので,朝の寝起きはヒドかった。電車の中で座れなくて,「電車の中で寝ておく」と言うことができなかった。
 講義の最中も眠気に支配されて,ウトウトしていた。
 講習している時は何とか保っていた。
 帰りは疲れがドッと出てしまい,座れたので眠ってしまって,寝過ごした。終点まで行って折り返している所で目が覚めた。
 あまりに眠いので,駅前でラーメンを食べて,あとはそのまま,いつもよりも早く,19時過ぎには床に就いた。


S:
 今日は昔のバイト先の同窓会があった。場所は大和だが,明日は神田で仕事があるので町田に宿を取った。
 久しぶり似合う人たちと懐かしい話をして楽しめた。


S:
 夕べの寝付きはまぁまぁよかった。朝もすっきり目覚めた。
 日中は概ね安定していて,仕事も順調。
 また主任に振り回される。
 以前に話していたはずの話を「きちんとそう言う話は聞いてない」と言われ,同僚君にボヤいていたら「何を話してるの?」と聞き耳を立てられた。
 夕方には機器点検の件で「そう言う決まりになってるの?」と問われ,確かに担当者とは話はしつつはっきりとアナウンスはしていないが,マニュアルには記載した。マニュアルを引き合いに出すと「それはあなたと○○さん(担当者)が勝手に作ったマニュアルでしょ?」と言われる。マニュアル作成については,完成をさせるまでに何度も「文面や内容も含めて全員がチェックして下さい」として作ったものであり,既に目は通してあるので,「そう言うルールにしたの?」と言うのはマニュアル作成中の段階で問う話だと思う。
 非常に気分の悪い一日だった。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
49
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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