ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ PH在宅カルテ 忍者ブログ
 
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S:
 夕べの寝付きはまずまず。朝はすっきり目覚めた。
 日中は安定しており,仕事も順調。
 昼前にずっと経過を見ていた若い患者が亡くなった。自分も何回か検査をしているし,深夜の記録もしていた患者。
 「若い」「老いてる」と区別するのも何だが,やっぱり若い子が亡くなるのは感慨深い。なんだか気が抜けてしまった感じがした。
 夕方に急患のエコーをやり,帰りが遅くなった。特段の疲労感はない。
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・心療内科外来受診。
 1日遅れの受診。
S:
 調子は良いです。夜は2時間程度で眠れ,朝はすっきり目覚めている。熟眠感もあります。
 日中も安定しており,仕事も順調。
 土曜に寝込んでしまいます。日曜の午後から調子が上がってきて,月曜はすっきりしています。
O:
 順調な様子。
 服薬2時間で就寝。中途覚醒なく,眠りも浅くなく,熟眠感あり。睡眠時間も十分に確保できている。
 日中は安定しており,仕事も順調。
 土曜に寝込んで,日曜の午後から調子が上がってきている。月曜はすっきりしている。
A:
 服薬により良好な睡眠状態を確保できている。
 ベタナミンの効果か,日中も安定しており,仕事も順調。
 土曜に寝込んで日曜の午後から調子が上がってきているが,土曜の寝込みで平日の疲労を回復していると思われるので,土曜の寝込みは仕方ないと考える。月曜にすっきりしているので問題ないと思われる。
P:
 良好な状態を維持できているので現行処方do。
 疲労度を把握して適宜休暇を取る。

S:
 夕べの寝付きはそれほど悪くない。朝もすっきり目が覚めた。
 日中も安定していて,仕事も順調。
 今日は主任はそれほど問題を起こさなかった。


S:
 夕べの寝付きはあまり良くなかった。やはり「待機」というのが頭にあるからだろうか。
 何とか寝付いた所で1時半に呼び出し。
 対応して再び5時に呼び出しがあり,そのまま出勤した。
 ベタナミンで眠気は抑えられ,日中は普通通りに仕事できた。
 深夜対応の件で主任が色々言いだした。確かに同僚君から一方的に頼まれたものの,自分でも構わないと思ってるし,主治医のために,患者さんのために,検査科としても大事なことだと思ってるから引き受けているのに。個人的にはそれほど苦痛じゃない。
 そのほかにも,同僚君が主任に理不尽な対応をされていたのを目にした。自分も理不尽な対応を受けた。
 「長い目で見る」「広い目で見る」「全体を見る」…これらができない主任なんだと思うと,腹立たしいと言うより哀れに思えてきた。


S:
 休日は寝込み続けた割に,夕べの寝付きは良かった。朝の寝起きはあまり良くなかったが,普通通りに出勤。
 出勤後は特に問題ない。
 主任と絡む時間も少なかったので,精神的にも楽だった。
 今夜も終夜イベント脳波があるのでon call待機。
 この前,メンテしてもらったので何もないことを祈る。


S:
 寝込んだ割には夕べの寝付きは悪くなかった。
 今日もなかなか起きれなかった。
 なんとか夕方前に起きてご飯を食べる。
 それから消化器内科通院。
O:
 引き続き寝込みがち。
A:
 土曜だけで疲労が取り切れていないか?
 寝込んだ割には夕べの寝付きは悪くない。


S:
 起きれなかった。夕方まで寝てた。何度か目が覚めたけど起きれない。

O:
 毎週土曜恒例の寝込み状態。
A:
 平日が順調な分,土曜日に回ってきていると考える。
 もったいない気はするが仕方ないか。


S:
 夕べの寝付きもあまり良くなかった。朝はすっきり目が覚めた。
 仕事は順調。
 主任とかぶることがほとんど無かったので落ち着いて仕事ができた。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
49
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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