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S:
「表向き」は順調です。朝はすっきり目覚めてるし,日中は落ち着いてるし,仕事にも能動的に取り組めています。
でも,「現実的」にはあまり良い状態じゃないと思います。
疲れが抜けにくいし,寝付きが悪くて寝付くまでが苦痛。ただ,寝付きが悪い割には熟眠感はありますが…。
500mL 1缶でとどめてますが飲酒習慣が付いてきてます。夜になると憂鬱になったりします。
「受け止め方の工夫」で切り抜けているものの,主任とはウマくいかないことがあり,それで疲れたり,やりきれない思いが募っているんだと思います。
O:
朝から日中にかけて,表面的には落ち着いている。
寝起きは割とすっきりしており,仕事も順調にこなしている。
反面,入眠困難,飲酒習慣,疲労蓄積などの問題が生じている。
主任とウマくやれないようで,参っている。
A:
「日常生活」そのものは順調にこなしている様子だが,疲労感を感じたり,主任とウマくいかなかったりして,不安定な部分が出て来ている。
主任との関係は,主任一人が孤立しているようなので「受け止め方の工夫」としか対応方法がないと考える。
アルコールは場合によっては精神を高ぶらせてしまうことがあるので,入眠困難につながるので避けたいところ。
処方については本人の自覚・理解ある通り,これ以上の手立てはないので現行処方のままで,あとは適宜休養を取ることで安定状態を維持していくしかない。
P:
処方は現行処方do。
適宜休養を取る。
アルコールは避けていくようにしていく。
「表向き」は順調です。朝はすっきり目覚めてるし,日中は落ち着いてるし,仕事にも能動的に取り組めています。
でも,「現実的」にはあまり良い状態じゃないと思います。
疲れが抜けにくいし,寝付きが悪くて寝付くまでが苦痛。ただ,寝付きが悪い割には熟眠感はありますが…。
500mL 1缶でとどめてますが飲酒習慣が付いてきてます。夜になると憂鬱になったりします。
「受け止め方の工夫」で切り抜けているものの,主任とはウマくいかないことがあり,それで疲れたり,やりきれない思いが募っているんだと思います。
O:
朝から日中にかけて,表面的には落ち着いている。
寝起きは割とすっきりしており,仕事も順調にこなしている。
反面,入眠困難,飲酒習慣,疲労蓄積などの問題が生じている。
主任とウマくやれないようで,参っている。
A:
「日常生活」そのものは順調にこなしている様子だが,疲労感を感じたり,主任とウマくいかなかったりして,不安定な部分が出て来ている。
主任との関係は,主任一人が孤立しているようなので「受け止め方の工夫」としか対応方法がないと考える。
アルコールは場合によっては精神を高ぶらせてしまうことがあるので,入眠困難につながるので避けたいところ。
処方については本人の自覚・理解ある通り,これ以上の手立てはないので現行処方のままで,あとは適宜休養を取ることで安定状態を維持していくしかない。
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処方は現行処方do。
適宜休養を取る。
アルコールは避けていくようにしていく。
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★ 本カルテの記載形式
カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。
カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
POMR又はPOS形式のカルテには,
・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
・A(Assessment):上2者の情報の評価。
・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。
★ その他の略語
・CC:主訴
・PHx:既往歴
・FHx:家族歴
・p/o:経口投薬
・Do:前回と同内容で処置・処方
・v/c:バイタルチェック(検温)
・BP:血圧
・P:脈拍
・BT・KT:体温
・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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