ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 12/03(Wed) 忍者ブログ
 
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O:
 このところBP高めで推移している。特に落ち着いていたはずのDBPが上がり始めている。
A:
 飲酒習慣によるものか?
 入眠困難にもつながるので,アルコールを避けていく方法を模索した方が良いと考える。
P:
 「毎日」と言うのは避けていきたい。せめて「隔日」から始めていき,やがては週末のみにし,最終的には「機会飲酒」に戻していく。

S:
 夕べの寝付きもあまり良くなかった。このところ入眠困難が続いている。
 その割には朝の寝起きは良いし,熟眠感はある。
 最近は仕事に行くのが億劫な日が出て来た。
 それでも出勤してしまえば,日中は安定しており,仕事は順調にこなしている。
O:
 入眠困難が続いているが,寝起きは良好。
 出勤意欲低下が見られるものの,日中は案てしており,仕事自体は順調。
A:
 鬱状態が始まってきているか?
 飲酒習慣もつき,入眠困難もあり,疲労も抜けにくくなっており,精神状態は退行している。
 仕事量は増加しており,本人「順調」とは言うものの,少しムリが掛かり始めているのではないか?
 状況を見て,休暇をとって,体調安定に努めたいところ。
P:
 この時期になると調子を崩すのが例年の流れなので,精神状態・体力維持するため,適宜休暇を取る。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
49
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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