ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 12/05(Fri) 忍者ブログ
 
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S:
 夕べもあまり寝付きは良くなかった。
 それでも朝はすっきり目覚めて,熟眠感はある。
 日中は安定状態維持,仕事も順調。
 仕事量が多くて少し疲れやすくなってきた。
 今日はフットサルチームの忘年会に出掛けた。これで参加を余儀なくされる。まぁ,運動の良いチャンスかも知れない。
O:
 寝付きはあまり良くない日が続いているが,朝はスッキリと目覚め,熟眠感はある様子。
 日中は安定していて,仕事は順調なものの,だいぶ仕事量が多いようで疲労感を感じている。
 フットサルチームの忘年会に出席。
A:
 寝付きが悪い割には「睡眠」そのものは悪くない様子。なんとか良眠保っている。
 順調な日々だが,疲労感を感じており,休養が必要かと思われる。
 飲み会を機に,運動のきっかけになると,良い気分転換になると考える。体にも良い。
P:
 タイミングを見て休養を取る。
 運動習慣を付けるチャンスとしていく。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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