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v/c 9:30
BP 127/82,P 82,BT 35.5,kot 0
夕べは夜更かしした割には9:30に起床。
食事は電子レンジで調理するリゾットだが1食完食。
S:
夕べはすぐに寝付いて,目覚めもすっきりです。量は少ないですがご飯もしっかり食べました。吐き気はありません。
O:
退院後の状態を維持できており,休日の起床としては早い。
起床後は想像ラジオ体操,カルテ記載,日記記載などをして過ごす。
A:
まだ出勤しておらず,いわば「自宅療養中」という状態なので落ち着いているのか?
すっきり起きた後に,体操をするなどして,しっかりと食事をとっていくと気分的にも落ち着くと思われる。
午後は食事に出掛けた後も体操・カルテ記載・日記記載などをして過ごす。
S:
ホントは外に出てみた方が良いんだけどね,入院の記録を早くまとめておきたいから。
O:
昼食は洋食をファミレスで1食分完食。サラダも摂っておく。吐き気なし。
その後は体操をして,PCに向かっている。
A:
外に出て気分転換するのが望ましいが,入院の記録を整理しておく作業も必要ではある。
ただ,それだけに集中してしまっても煮詰まることもあると思われるので,合間に散歩をするなどの外界での気分転換を図りたい。
P:
明日も入院の記録の整理をすると思われるが,合間で散歩するなどして,外気に触れながら気分転換を図る。
v/c 21:00:
BP 133/81,P 96,BT 36.7
ややtachycardiaだがpapitation(-)
夕食はスーパーで煮魚と肉じゃがを買う。夕食後もPCに向かっている。
S:
せっかくだからバランスの摂れた食事は続けたい。
O:
食事への配慮をして,スーパーのお総菜ながら,煮魚と肉じゃがを完食。吐き気なし。
A:
食事摂取良好であり,週明け以降にも保っていきたい所。
P:
食事については忙しくても配慮することは心掛けていくようにする。
お酒は今日は昨日よりは控える。
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★ 本カルテの記載形式
カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。
カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
POMR又はPOS形式のカルテには,
・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
・A(Assessment):上2者の情報の評価。
・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。
★ その他の略語
・CC:主訴
・PHx:既往歴
・FHx:家族歴
・p/o:経口投薬
・Do:前回と同内容で処置・処方
・v/c:バイタルチェック(検温)
・BP:血圧
・P:脈拍
・BT・KT:体温
・kot:大便
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プロフィール
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ゐぬ様
年齢:
49
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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