ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ PH在宅カルテ 忍者ブログ
 
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S:
 この所の傾向は変わっていない。
 寝付きは良いとは言えないが,以前よりは早く寝付いている気がしてる。
 寝起きはまずまず。
 午前中の眠気は感じない。
 仕事に意欲を持って取り組めている。
 午後以降も安定している。
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S:
 この所の様子はあまり変わってません。
 まだ寝付きは悪いものの,以前よりは早くなっている気がします。2時頃にはなるでしょうか。
 寝起きは今日はあまり良くなかったです。それでもきちんと起きて出勤しました。
 午前中の眠気はなく,仕事も頑張れました。
 午後以降も安定しています。
 今日は遅くまでの夜の検査があって居残りをしましたが,特に変わったことはないです。
O:
 状態は落ち着いてきている。
 寝起きはやや改善状態を維持しており,寝付きは悪いものの以前よりは早く眠れている様子。
 今日は寝起きは悪かったものの,きちんと起床して出勤できている。
 日中は安定状態維持。
 遅くまでの検査があったが,特に変わった様子はないとのこと。
A:
 まだまだ不完全ではあるが,状態は安定化しつつあるか?


S:
 この所同じ傾向。
 寝付きはあまり良くないが,前よりは早くなっている気がする。寝起きもまぁまぁになってきている。
 午前中の眠気は感じていない。
 仕事に集中して積極的に取り組めている気がする。


S:
 夕べも寝付きは悪かったが,この所は少しは早くなった気がしてる。
 寝起きはまずまずだが,割と早く出勤できた。
 午前中の眠気はなく,仕事に集中できた。
 午後以降も安定している。
O:
 入眠困難持続しているが,この所は少し寝付き改善している様子。寝起きの状態も改善傾向。
 午前中の眠気なく,仕事に集中できている。
 午後以降の安定状態維持。
A:
 徐々にリズムが整い始めてきているか?
 ベタナミンで昼間の覚醒状態が維持できているため,リズムが良くなっているのかも知れない。


S:
 昼過ぎに起床。
 今日も何もできず。
 消化器内科に薬をもらいに行った。
O:
 昼過ぎに起床。
 消化器内科通院はできたが,他には何もできず。


S:
 昼過ぎに起きた。
 でもそれから何もできなかった。
 「鬱」と言うわけではないが,意欲が湧かなかった。
O:
 昼過ぎに起床。
 その後,意欲が湧かず何もできず。
A:
 初日と言うことで「休養日」とするか?


S:
 まだ寝付きは悪いが,昨日同様に以前よりは少し早く寝付いている気がする。寝起きの調子も良くなっている気がする。
 日中も安定して過ごせている。
O:
 全体的に改善傾向に見える。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
49
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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