ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 04/13(Tue) 忍者ブログ
 
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S:
 今日もv/cできていない。なかなか朝が起きれないのでできないでいる。
 昨日はまずまずの時刻には床に就けた。ワイパックス追加でそれなりに寝付く。1時半,3時半,5時半と中途覚醒・早朝覚醒を繰り返した。すぐに寝直せたが。
 今朝もなかなか起きれずにいる。中途覚醒を繰り返した割には熟眠感はあるのだが,残眠感を感じる。起きれそうで起きれない。「あと少し…」の繰り返し。
 それでも何とか7:45に起床。
 日中は安定,仕事も順調。今日の仕事量はそれなり。ストレスを抱えるようなイベントもなかった。
 夕方に,届いていた学会誌に目を通す。論文投稿で自分が以前に学会で発表したないように近似した内容が投稿されていた。「先に手を打たれたか…」と言う感じ。遙か前にも研究会で奨励賞をもらった発表も某大学から近似したないようで論文発表されてしまっている。
 論文にできそうなネタは3題あるが,これで2題取られてる。今回の論文投稿は少し視点が違うので,内容を詰めれば論文にはできそうな気はするが…。「発表したら論文にする」と言うクセを付けなければいけないと思った。あと1題あるが古いデータで,今の環境では「後ろ向きデータ」としてしか提示できない。それでも使えるだろうか? 内容を詰めればどうにかなるだろうか?
 そう言えば,主任がある先生の要望も受けて,ある検査のデータを集約して発表することにしている。内容的にはかなり良いモノになりそう。かなり苦労してデータを集めているのは分かるが,「良いでしょう? でもあげない,私のデータだから,苦労したんだから」と言う。だがその検査はやっているのはウチだけで,主任はやっていない。
 検査室内のデータは共有ではあるが,まったく携わってない検査に対して,いくら苦労してまとめたからと言って,得意げに「ウチが蓄積した結果」を挟まずしてデータを集めた苦労だけを強調しているのには少し不満だ。
 もう一度,今までの発表を振り返って「詰めればネタになりそう」と言うモノを探して論文にするか。
 録画番組がもうすぐ消化できそう。思い切って「コレは良いだろう」と言うモノをザックリと諦めて切ったのでかなり減った。今までの文がムダにはなるが。ただ深夜まで録画予約しているのでDVDには今夜は落とせない。明日の朝に仕掛けるか。
 今日は特別なことはないながらもまたついお酒を購入。やはり依存気味なのだろうか。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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