ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 04/09(Fri) 忍者ブログ
 
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S:
 今週もv/cできない1週間だった。BPの変動が気になるが状態が把握できない。
 昨日は午後半休を取ったが,色々こなすコトになって,結局は通常勤務と同じくらいの時間を使ってしまった。
 ただ,溜め込んでいたモノも少し消化できたので,夕べは22時と少しは早めに床に就けた。
 まだ寝付きに自信がないのでワイパックス2T追加,ロヒプノールは1mg 2Tとして床に就いた。割とすんなり寝付けた。
 5時半頃に早朝覚醒をしたが,まだ早いと思いもう少し寝た。
 今朝は7:15起床。少し余裕があったためだろうか,早めの起床ができた。これが続けば良いのだが。
 日中は安定,仕事も順調。今日の仕事量はそれなり。特にストレスを感じるコトもなく経過。
 連日の飲酒癖があるものの,給料日明けの金曜。2ヶ月ほどご無沙汰している行きつけの焼鳥屋に出向く。「給料日明けの金曜に焼鳥屋に出向ける」と言うのは,何だか少し余裕のある感じがして,心地良かった。
 あまり遅くまで飲んでいると週末を潰す可能性がある。それなりに疲労感もあるのでそうでなくとも寝込む可能性もある。なのであまり長居しないで,飲酒量も少し抑えた。
 帰宅してから少し作業をしつつ,録り溜めた番組を消化する。2話×2番組消化できそうなのでレコーダーからDVDに落としてだいぶ空きができそうだ。それでもそれほどの夜更かしにはならなそうだ。
 それでも一方で新番組が始まり,特番も少しある。まだ消化していない番組もある。この週末は寝込まずに,なるべく多く作業もb¥ろくが番組も消化できれば良いが。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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