ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 04/07(Wed) 忍者ブログ
 
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S:
 夕べは色々作業をしてしまっていつの間にか時間が経って,0時とかなり床に就くのが遅くなってしまった。
 ロヒプノールは1mg 2Tとした。中途覚醒はなし。5時半に早朝覚醒をする。微妙に悩む時間だが床に就いたのが遅かったのでもう少し寝ることにした。
 そしていざ朝となったらなかなか起きられない。目覚ましが鳴っても「あと少し…」の繰り返しで起きれない。
 なんとかほとんどギリギリの時刻に起床して,ほとんど何もできないまま出勤する。
 日中は安定。仕事も順調。今日は日中は少し忙しかった。
 夕方になってからとても大変な状態になる。
 昨日の仕事中に検査報告書を作成した際にちょっとした不具合に遭ったので,今日になってそれをシステム不具合として報告を出そうとしたのだが,今日は更に不具合がヒドくなっていた。
 電カル上の報告書では描いたシェーマが空白になってしまう。生理検査システムで見ると中のデータはシェーマも含めて存在している。「電カルに公開するデータにする段階」で不具合が起きている模様。
 夕方からシステムベンダーとやりとりに終始する。リモート接続で強制的にサーバーにアクセスしてコマンドで報告書登録をすると問題ないのだが,院内クライアント端末で報告書登録をするとダメ。
 「強制的にコマンドで」とは言いつつ,内容は同じプロセスを踏んでいる。動作の流れも全く同じらしいのだが最終結果のところでおかしくなる。
 更に今日のデータだけでなく前日以前のデータにまで及んでいる。
 根本的な原因はつかめず。何度も検証をするが改善せず。
 最終的に電カルのベンダーと生理検査システムのベンダーの担当者が来院して検証・対応することになった。ここからは手を出す必要はないので解放されたが,それでも19時過ぎに退勤。
 この不具合に対する説明と対応を明日のモーニングカンファレンスで周知するコトになるので明日は早起きしなければならない。
 帰りが遅い上に明日は早いので今日はほとんど何もできない。
 しかし,この「どうしようもない状態」が主任には納得できないらしい。「どうにかして」の一点張りで妥協案も許さず「完全な状態」を強く望む。「最低でも明日以降の正常動作はどうにかする」と医療情報部門でも言ってはいるが,過去データについては朝まで作業してもデータ量によっては全部復旧できない可能性もある」ともあるが,これにも納得しない。「朝まで作業して追いつかない」と言う「物理的制約・限界」があるのにそれすら受け入れない。窓口が自分になってしまっているので自分が責められているような状態。責められても作業するのは自分ではないし,朝まで目一杯時間を掛けてもダメな分が残るのならそれは「物理的限界」なのに。
 このやりとりの前にもちょっとした一悶着があった。同僚君の仕事に関するコトだが,真っ正面からぶつかるのは面倒なのでイヤなのだが,それでも「ぶつかれ」と言う。「1言えば10返ってくる,骨が折れる,精神的負担が大きい」と言ったのだが「それでもぶつかれ」と。「彼は奔放なようで四面楚歌になるコトは恐れてる。だから全員が言わなきゃダメ」と。まぁそれは分かるが。
 しかし「でもあなたはそうでもないよね」と。「え?!」と思う。どう考えてもウチの方が打たれ弱い。だからぶつかるたびにストレスも抱えるし,悩むし,ボロボロになる。その結果が2年前の入院じゃないか,今の酒浸りの生活じゃないか。「曲げられない」だけであって,芯は相当参るのだが。「まっすぐ」は損する。(冬ドラのタイトルが並んだなw)
 だからこそ,ぶつからないで済ませられるならぶつかりたくないのだが。ぶつかっても「それ相応の反応」がある人にしかぶつかっていないだけなのに。
 あとは「また日記に色々書くんでしょ? 日記を人に見せるのは愚の骨頂」と。まぁ確かに日記には書くだろうが,それは愚の骨頂なのか? 厳密には「人に見せる日記」じゃなくて「人に見られてしまう日記」なのだが。
 また帰りが遅くなったので夕食は簡素に。でもまたお酒を買ってしまう。
 明日は自立支援法の更新手続きのために午後半休の予定。用事を済ませたら,さっさと溜まっているモノを片付けよう。
 でももう疲れたよ。何もかも背負わなければならないし矢面に立つ。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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