ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 04/04(Sun) 忍者ブログ
 
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S:
 今日は朝早くに出掛けて(内緒の)勉強会だというのに,夕べは作業をしてしまって23時半とだいぶ床に就くのが遅くなった。
 寝付ける自信がなくてワイパックス2T追加,ロヒプノールは1mg 1Tとした。寝付きはまずまず,中途覚醒はなし。
 朝はなかなか起きにくいのだが,時間が迫っている。いつもより少し早めに起きなければならない。原付と違って公共の交通機関を利用するから1分もムダにできない。さすがにそうなると何とか起きるらしい(それでもなかなか起きるのに苦労した)。床に就いたのが遅く,今日は座学にもなるのでベタナミン2T服用して出掛ける。
 勉強会はとてもためになった。休みだというのに時間を割いて苦労して早起きして出掛けた甲斐があった。講演が2題,その後にグループに分かれて好みの講義に入る。エコー検査結果を元にした症例検討のようなものだったのだが,割と,いやほとんど医師ばかりだったのだが,技師にとっても勉強になった。思い切って質問もしてみた。「こう言う症例に出会ったら技師としてはどうすれば良いか?」「主治医や依頼医が技師に望むこと,技師から提言して欲しいこと」などを質問した。「その道の著名な先生」が講師だったのだが臆することなく質問した。更にセッションを終えてからも日常臨床でよく出会うコトに対する対応などについても質問した。
 主任が「是非に」と言うのもうなずける。秘密裏にウチにだけ誘いを掛けてくれたのは「色々揉めながらも期待されている」と思うと嬉しく励みになる。
 往路はかなり乗換えをしてたどり着いたのだが,主任は実技講師だったのでタクシーチケットが支給されていた。まさか都内から横浜までタクシーになるとは思わなかった。しかもウチまで帰れるとは。
 帰ってから昨日の作業の続きをしつつ,録画番組を消化する。ついでにLismoの問題にも取り組んでみたら解決できた,3ヶ月も掛けてしまった。
 また少し床に就くのが遅くなりそうだ。
 週明けは朝当番。また産休・育休明けの職員が復帰する。少し落ち着かない一日になるかも知れない。ちょっと疲れそうだ。
 今日はすんなり寝付けてきちんと寝れて朝はしっかり起きられれば良いのだが。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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