ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 04/08(Thu) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日は帰りも遅く,今日の朝も早くなるので,帰宅後はほとんど何もできなかった。食事も簡素なもので済ます。
 昨日も疲れからついお酒に手が伸びてしまった。
 昨日が遅く付かれたのはシステム障害があって対応したため。今日の朝が早くなるのは,システム障害に対する臨時措置について説明をするためにモーニングカンファレンスに出るため。
 ただ「参考資料が必要だろう」と思い立って資料を作り始めてしまった。それでも何とか22時過ぎに床に就くことができた。
 寝付きに自信がなく,なるべく早く寝たかったのでワイパックス2T追加して床に就く。ロヒプノールは1mg 2Tとした。
 中途覚醒はなし。5時半に早朝覚醒をする。微妙な時間だが少しだけ眠りたくて寝直した。
 朝はまたなかなか起きれない。それでも何とか早めの出勤に間に合うように割と早く起床できた。
 早めの出勤をして,モーニングカンファレンスに出席したのだが,同僚君から「説明が不要になった,障害が回復したらしい」とのコト。
 日中は安定,仕事も順調。今日の仕事量はまずまず。
 今回の障害について,経過・原因・対応・対処などについて,きちんとした説明を受けてくるように主任から指示を受ける。医療情報部門に出向いて昨日の対応内容や原因について説明を受けた。
 原因ははっきりしているのだが,それを引き起こしたイベントは特定できないと言う(「可能性」と言う点までしか推し量れないらしい)。
 この説明の内容を,今度は内部向け報告書として書き上げ,障害会復旧のアナウンスを院内ポータルの掲示板に書き込みをする。
 主任は,障害の原因・対応などについてシステムベンダーに報告書を提出させるつもりらしいが,原因を引き起こしたイベントが特定できず,「根本的な責任」についてはたどり着けないので,「作業報告書」程度しか用意できないだろう。その辺も踏まえての内部向け報告書は書いた。
 今日は午後半休の予定だったが,この作業のためにお昼を費やし,午後になってから昼食を摂って帰宅した。
 今日の午後半休は,4月末で失効する自立支援医療費支給の更新手続きのために区役所に行くため。うっかり印鑑を忘れてしまったために途中まで記入した書類を押印の上で返送することになった。
 あとは消化器内科に寄る。薬がなくなるため,先日のGFで発見されたポリープの生検の結果を聞くため。
 ポリープは良性のモノで過形成によってできたモノらしい。良性なのでポリペクの必要はなく放置できるが,退縮するコトはないと言う。ただ増大するコトもあり得るらしいので1~2年毎にGF f/uが必要とのコト。
 それからちょっとリサイクルショップに物見見物に行き,それからレンタル屋にCDを借りに行って帰宅。
 一旦帰宅後に自立支援更新書類に押印してポスティングして夕食の買い出し。今日も少しやりたいコトがあり,食指も湧かないために簡素なモノとした。
 午後半休を取ったが,ほとんどを使い切った感じ。最終的に帰宅して落ち着いたのは通常勤務して定時で帰った時と同じくらいだった。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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