【PH在宅カルテ】 04/05(Mon)

S：
　夕べは少し作業をしてしまって22時半と床に就くのが遅くなる。
　また寝付きに自信がないのでワイパックス2T追加して床に就く。ロヒプノールは1mg 1Tとした。
　割とすんなり寝付けた気もしつつ，うつろうつろしていただけのような気がする。
　0時過ぎにパッチリ覚醒してしまい，その後はなかなか寝付けない。仕方ないので入眠剤を半量追加。その後はすんなり寝付いた。このところになってから「普通にすんなり寝付く」と言うコトがなくなってきている気がする。
　5時半に早朝覚醒するが，さすがにまだ早いので寝直した。すんなり寝直せた。
　朝はまたなかなか起きられない。最初の目覚ましでもあまり覚醒してない状態で，ずっとベルが鳴ったまま，それでも覚醒しない。3個目の目覚ましでまともに覚醒をするが起床には至らず。
　何とか7:45に起床。まだボーっとしてる。今朝は熟眠感がないのか残眠感があるのかよく分からない。ただとにかく眠かった。
　朝当番なのでそれなりに早めに出勤する。

　今日から産休・育休明けの職員が復帰する。2年半のブランクがあり，その間に電カルに移行しているので再教育必要だった。
　日中は概ね安定(夕方まで)，仕事も順調。仕事量はそれなり。

　夕方になって2件の責めを受ける。
　非常勤の循環器医(年度替わりで新しく交代した)が心エコー判読をしていたのだが，ワークシートの走り書きのメモを見て「これは何ですか?」と質問してきた。立て続けの検査の時は所見を忘れないようにワークシートに特記所見をメモしているのだが，どうもメモとアンマッチだったらしく，「ちょっと違うんですが…」とDr.から疑問を投げかけられた。
　「エコー所見とアンマッチ」なのか「電カルへ入力したものとアンマッチ」なのか分からなかったので「立て続けの検査になる時はメモをしているんです。所見と電カルとどっちとアンマッチなのでしょうか?」と聞いてみた。結果は所見はメモ通りで入力が間違えていたので「入力のミスでしたすいません」と結んだ。
　ところがこのやりとりを聞いていて，周りの全員が「何で最初に謝らないの?」と責めてくる。自分としては「謝るつもりがない」と言うワケではない。きちんと謝ってもいる。だが「最初に謝るべき」と言う。「何が間違っているのか分かった上で謝りたい」と言うつもりだったのに「謝る前に説明をするんじゃなくて先に謝るべき」と言う。
　「先生が(メモを見て)"これは何ですか?"と言うから走り書きのメモについて説明した。それからどこが間違ってるか確認して謝った」と言うのだが，その順番が納得できないらしい。
　先生が走り書きのメモを見て「これは何ですか?」と言うのだから，その「"走り書きのメモ"が何であるか」を答えたワケで，その上で先生が「ちょっと違うのですが…」と言うから「何が間違っていたのか」という確認をして，その上で謝った。
　「謝ることが先」と言う理論が理解できないワケではない。ただ「先生との会話の順番通りに答えて，こちらも質問をして謝った」と言う時系列の流れが「絶対的間違い」と言う理論は理解できない。「日本人特有の"頭を下げる美学"」としか思えない。「日本人特有の美学」としては良いのかも知れないが，「本来の日本語の文法」「会話のなり行き」は通用しないらしい。「これは何ですか?」と切り出されたから「その走り書きのメモが何であるか」を答えて，更に中味に入って結論に達しただけだと思うのに。
　なぜ一問一答の繰り返しをして結論にたどり着くのが「絶対的間違い」なのだろう。
　某ドラマを引き合いに出すワケではないが「正確に言っておきたいので」と言うところなのだが。
　意固地になっているのではなく「間違いに対しては謝りたい」とは思うし「何が間違っていたか」も知りたい。だから「時系列で会話を交わして，間違いを知って，それに対して謝る」と言う流れが「おかしい」と言うのが腑に落ちない。
　全く内容の変わった会話に転換してみると，「夕べはご飯食べた?」に対して「食べた，うどんを，たっぷり入れた，野菜を」が正しくて，「野菜をたっぷり入れたうどんを食べた」が間違ってることになるのでは? (へりくつ気味だが)

　もう一つの責め。病棟や救急が依頼で記録した心電図は「PCカード」に収録されて検査室に送られる。これをオフライン登録して，最後にフォーマットして中味を空にして送付元に返すコトになっている。フォーマットはファイリングシステムではできず心電計でしかできない。なので検査室にある2台の心電計のいずれかを使うことになる。
　産休・育休復帰者へのトレーニングとして一緒に作業したのだが，午前中に処理をした時，フォーマットをする際に「フォーマット対象メディア」が「PCカード」ではなく「CFカード」になっていた。作成したマニュアルには「フォーマットメディアを確認して実行する」と書いた。これは電カルに移行した際に作った「生理検査マニュアル」にも記載されている。対象メディアを変更したらその後は設定を切り替えなくても「PCカード」がデフォルトになった。
　ところが夕方に別の技師がオフライン登録の処理を済ませてフォーマットをしようとしたのだが，午前中にウチらが使った方とは別の心電計で行おうとした。そしたら「挙動がおかしい」と言う。確認してみると「フォーマット対象メディア」が同じように「PCカード」ではなく「CFカード」になっていたと言う。
　「午前中に処理した時もそうだった」と言うと「なぜそれをみんなに報告しない?」と一斉に責められた。
　後になって分かった予想される原因は「前日に復帰技師の氏名登録の作業をメーカー担当者が行った。その時に一時的に設定を変えた可能性」。
　でも，これも腑に落ちない。マニュアルには「対象メディアを確認して実行」と記載している，何のためのマニュアルなのか，作成の際に全員に前ページを確認してもらった意味はどこへ?
　午前中の作業の際には設定が変わっていた原因は分からなかった。ただ「対象メディアを確認して実行する」とマニュアルにあるからマニュアル通りに確認して違っていたから「対象メディア」を変更して処理をしただけ。原因も分からないのに，偶発的なことだと思っていたのに，「もう1台も同じ可能性がある」と予期できるものなのか?
　あとから理由を推測して結論付いたのに，午前中の「予期せぬ偶発的な事態だと思った」と言うのは通用しないらしい。
　それなら「筋電図が混入したので筋電フィルターをオンにしました」とか「基線が揺れるのでドリフトフィルターをオンにしました」「心エコーをしたから今はセクタプローベが選択されてます」「血管エコーをやったのでリニアプローベが選択されてますとかいちいち報告するのか? それは臨機応変にみんな変えているだろう。
　マニュアルにも「確認して実行」と書いてあるのだから「確認して実行」すれば良いワケで，「変更したのにデフォルトが変わらない」となったら報告すれば良いのではないのだろうか?
　「確認しましょう」と言うのを復帰者に教えるために強調して指さし確認しながら処理をしていたら，偶然「本来と違っていた」と言う事態だったので「やっぱり確認は大事だよ」と言う含みになったつもり。それに「どうしてそうなったか?」と言うのも分からず「設定を変えたらその後は問題なし」となれば「確認して違っていたら設定を変えてみましょう」ではダメなのか? それでも「おかしい」と言うのなら報告事項になると思うのだが。
　こんな状態なら「何かしらの設定をメーカー担当者に頼んだ後は，一から十まで動作確認をして，おかしければ設定を変えてみて，設定を変えてもダメかどうかを確認する」と言うのを毎度やるのか? そしてシステム関連はほとんどがウチが携わっているので「全てのシステムに対して動作検証をして万が一があれば修正設定をしても問題ないか」と言うのを責任を持つ必要があるのか?
　つまり「全ての責任を負ってチェックしろ」と言うのか? 「"個々の技師がチェック"と言う事態は発生しない」と言う状態にしてウチが全ての責任を負ってチェックして「個々の技師は"本来あるべき状態"の中だけで仕事をする」と言う体制を作るべきなのか?
　そこまで求めるのなら「何かしらの設定変更後は通常業務を減免して検証に専念して，問題があれば原状回復に努める」と言うくらいまで徹底して欲しいものだ。「偶発と思われたコト」も「責任下」とされるのだから。

　今日はあまりにも疲れたので夕食の支度が面倒になってしまった。冷食の鶏ごぼうご飯と野菜たっぷりみそ汁にした。うどん鍋とする気力もなし。
　1日に2件の責めを受けて「不条理な感覚」を感じた。退勤後にそのストレスが再燃してついついお酒を購入。しかも平日にしては少し多め。
　帰宅して色々考え込んでしまった。正直，やっぱり仕事を能動的にやっていくことに躊躇を感じてきた。
　復帰者の再教育だとか，何かしらの提言だとか，そう言うコトが面倒でツラい。日常業務の中でもちょっとしたコトで責めを受けたりして「自分の感じるまま」と言うのが全否定されている感じがする。受動的な仕事ですら億劫に感じる。何もかも放り出せたらいいのに。

O：
　なかなか寝付けないコト，すんなり寝付けたようでdrowsyレベルで0時を迎えて覚醒するコトが増えている。この所はワイパックス追加がほぼ必須で入眠剤追加も頻回。これまでは割とすんなり寝付けたのだが。
　ロヒプノールは1mg 1Tとしている。中途覚醒・早朝覚醒はないか，あってもすぐに寝直せている。
　それでも朝はなかなか起きれない。熟眠感はあるが残眠感を感じている。今朝については熟眠感不足か残眠感か判別つかず。それでも何とか仕事に十分間に合う時間には起床して出勤している。
　日中の安定状態維持はそれなりにできており，仕事も順調。しかし今日は日中業務において2件の責めを受ける。「考え方のズレ」なのか「固執」なのか「元々の資質」なのか分からないが，かなりストレスを感じている。自分なりの筋を通したいのにウマくいかない。
　仕事に対する自信，特に能動的な活動に対しての意欲が減退している。受動的な活動に対しても意欲減退を感じている。
　あまりに苦痛を感じて食事に対する関心も薄れている。加えることまた飲酒に逃げている。しかも平日にしては量は多め。

A.
　入眠困難再発状態にある。原因は不明だが，このところ少しストレスを感じている印象はある。これが原因か? ただそれほどストレスのない日でも入眠困難には陥っている。
　入眠剤はほぼフルで処方されている。また眠前の精神沈静化のための安定剤の系統の処方もかなり出ている。このため薬剤による改善はほぼ不可能。
　はっきりとした原因も特定できず薬剤での改善も難しい。
　寝起きが悪いためにベンザリンを切ってロヒプノールに置き換えているが，それでもまだ残眠感がある。今朝については熟眠感不足とも残眠感とも言えないと言う。
　ベンザリンを切って，ロヒプノールとしロヒプノールも2mg 1Tであったものを1mg 1Tとしている。寝起き改善のための中・長時間型の薬剤の減量ではあるが，T_1/2から考えればロヒプノールに置き換えたことは良いのだが(半減期が短縮する)。T_maxだけを見ればベンザリンもロヒプノールも同等(立ち上がりは早い)。
　T_maxだけを見ればベンザリンでもロヒプノールでも入眠に対する効果は変わらないと思われるので，残眠感解消を考えればT_1/2よりベンザリンよりはロヒプノールの方が妥当とは言える。
　しかしながら寝起きが悪いことは，自信が感じている「残眠感」ではなく「熟眠感不足」の可能性も否定できない部分はある。ロヒプノールでも中途覚醒がほぼなく睡眠が持続できていることからベンザリンからの置き換えは問題なかったと考えるが，T_1/2を短縮できたにも関わらず寝起きが悪いのは「熟眠感不足」の可能性を否定できない。
　ロヒプノール1mg 1Tとしていたが，2T(2mg)として「熟眠感重視」としてみるか? 2mgとすることで重いのならば起床までは至らなくとも覚醒した段階でベタナミンを服用して強制覚醒させるコトも選択肢とするのも良いかも知れない。
　日中は概ね安定しており，仕事も順調のようだが，仕事状況に対して責めを受けている。
　前回のトラブル時は「グッとこらえるコト」で回避はしたが，納得のいかない，飲み込めない事態もあるだろう。
　基本的に「受け手」は「結果を先に望む」と言うモノ。「発信者」は「プロセスを重んじる」と言うモノ。この辺りの相違か?
　それでもかなり多方面での責任感を求められている。それ相応の体制が敷かれているワケでもなく，「主張」があっても「飲み込まざるを得ない」「請け負いざるを得ない」状態であり，「最悪の状態」を経験した時期にも近いモノがある。「放り投げられる資質」であれば良いのだがそう言う資質でもなく，そう言う思考に転換しても周囲は受け入れないだろう。「迎合する」と言う資質もなく，むしろ「迎合する」と言うコトで更にストレスを抱えるのは目に見えている。
　「放り投げるコト」「迎合するコト」が資質的にも現実的にも不可能な状態。このことがまた更にストレスを生み，仕事に対する意欲も減退している。解消法も対処法も現時点では見いだすコトは難しいだろう。
　楽観的に考えて「同僚君の振る舞い」をマネるのも良いが，裏側で批判を食う。
　「能動的な活動」への意欲減退だけなら「受動的な活動」に徹すれば良いが，「受動的な振る舞い」に対してはそれなりにゲキが飛ぶ。これも堪えられないだろう。
　現時点での妥協できる策は「不本意でも飲み込む」としか考えられない。それでもかなりの負担は被るコトにはなるが。
　あまりのストレスで食事への関心が薄れた。また飲酒にも走っている。
　発症以来，ストレスに対しては「食」「酒」がエピソードに付きまとっている。「食」に関しては確かに質は下がるがある程度は意識しての手抜きにしている。「望ましい食事」ではないが「不適な食事」と言うほどではないので「いざという時はやむなし」と考える。
　「飲酒」は大きな問題。「飲酒習慣」と言う問題だけでなく，経済面・身体面での負担が大きい。飲酒習慣も本来ならば薬剤服用状態では望ましくはない。「今日は仕方ない」と言う思いで週にわずかであればそれほど大きくはないが，ストレスの持続・反複では飲酒も持続・反複ともなる。精神面でのケアが必要かと考える。

P.
　入眠困難あり，寝起きも悪い。残眠感の懸念があるが，熟眠感不足との鑑別が難しい状態でもある。T_maxから考えればロヒプノールは入眠にも効果的で，T_1/2から考えれば残眠感は中・長時間型にしてはキレが良い。1mg 1Tで慣らす方針だったが，熟眠感不足の可能性を検索するためにあえて1mg 2Tとしてみる。残眠感が出るだろうがベタナミン服用で強制覚醒を図る。これで調子が良ければベタナミン再処方を検討の上でロヒプノール2mgとする。
　仕事上のストレス，意欲減退については非常に対応が難しい。
　しかしながらストレス源にはなるものの，一時の我慢をするコトで少しでも軽減を図るコトが望まれる。難しい選択だが「グッと飲み込む」と言うコトで当面は対応するのが，ベストとは言えないがベター。
　ストレスから食に対する関心が薄れている。
　ただし質の低下はあるが，栄養価・経済面を考慮すればこの程度の食事内容の変化は許容範囲。うどん鍋継続が望ましいが難しいならば，一時的には今の選択でも良い。
　ストレスから飲酒習慣が付き始めている。
　これは早急に解決したい問題ではある。ただしほかの寛解策が現実的には見つからない。精神的ケアが必要。この点は次回受診時に主治医コンサルト。