ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 03/30(Tue) 忍者ブログ
 
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S:
 夕べはここにしては割と早く床に就けたのだがなかなか寝付けない。ワイパックス2T追加するが落ち着かず。入眠剤を半量ずつ追加してやっと寝付く。
 中・長時間型は,昨日の処方からベンザリンがなくなり,ロヒプノール1mg 2Tとなった(1Tか2Tは自己調整)。とりあえず1T服用した。中途覚醒・早朝覚醒はなし。
 朝はそれでもなかなか起きれない。起きられそうなのだが起床に至らず。熟眠感はあるが残眠感がある感じ。なんとか7:45に起床。
 日中は安定,仕事も順調。今日の仕事量はまずまず。
 買い物に出掛けた。うどん鍋継続,野菜と肉とつゆの素を購入。お酒をまた対購入してしまう。
 レコーダーの容量が切迫している。少し消化しないとマズい。「ながら観」になるが,少しずつ消化していく。
O:
 夕べはなぜか寝付きが悪い状態。ワイパックス追加でも落ち着かず,入眠剤半量追加で寝付いている。
 中・長時間型はベンザリン10mg 1Tからロヒプノール1mg 2Tに置き換わった。1Tとするか2Tとするかは自己調整。以前の2mg 1Tで寝起きが悪かったので1mg 1Tとしてみた。中途覚醒・早朝覚醒ともない。
 しかし朝はなかなか起きられず,寝起きが改善されない。熟眠感はあるが残眠感を感じている。
 それでも何とか起床して出勤。
 日中の安定状態維持,仕事も順調。
 うどん鍋継続,食材類を購入。お酒も対購入している。
 レコーダーの容量が切迫しており,少しずつ消化していくつもり。
A:
 入眠困難の原因は不明。ワイパックス追加でも落ち着かず入眠剤半量追加して寝付いている。通常処方で寝付きは良かったのだが。一過性だろうか。
 中・長時間型はロヒプノール1mg 1Tとした。中途覚醒・早朝覚醒はないが,まだ寝起きが悪い。熟眠感はあるが残眠感を感じている様子だが,この境界は少し曖昧なような気もする。
 睡眠が持続でき,中途覚醒・早朝覚醒もないことから熟眠はしているとは思われる。残眠感とすれば更に減量してみるか? ただ1mg 1Tにして初日。先週まで多忙が続いていたこともあり,状況は変化するかも知れない。とりあえずは1mg 1Tで様子を見てみるか。
 うどん鍋継続。つゆの棚在庫が少なくなっている。まだ継続できるのだろうか,夏が近付けばどうなるのだろうか。その際はサラダうどんか?
 またお酒を購入してしまっている。今日は主任が不在。明日は週末の電話の件で責めを受ける可能性がありストレスとなってまた明日も購入してしまいそうではある。
 レコーダーの容量切迫。少しずつ消化していくと言う。これまで多忙だったので少し余裕が出てくるだろうから何とか消化していけるだろうが。
 かなり番組は溜まっており,Lismoの作業も手を付けていない。落ち着いてくるだろうが課題がかなりある。就寝時間に影響のない範囲で消化していくように心掛けたいところ。
P:
 入眠困難の原因不明。一過性と考える。とりあえずワイパックス追加程度で済むようにしたい。
 中・長時間型は1mg 1Tで様子を見ていく。落ち着いてくればこの用量で行けるだろう。
 うどん鍋継続。簡単でありながらコスト・栄養価には寄与するので継続できるようにする。
 お酒を購入してしまっている。なんとか控えたいところ。明日はまた少しストレスを抱えそうだが。ここは思い切って「明日なら良し」くらいにして,以降を控えるようにする。
 番組・作業が溜まっている。少しずつ消化していくつもりだが,就寝時間に影響のないようにしていく。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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