ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 04/29(Thu) 忍者ブログ
 
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S:
 夕べは,帰りも遅く,それから色々やっているうちにどんどん時間が経ってしまった。特に「これをした」と言うのはないのだけど,ちょっとした作業でもすぐに時間が経ってしまう。
 明日は日中から活動したいので,夜更かしするつもりもないのに夜更かしになってしまった。床に就いたのは3時過ぎ。
 今日はやっぱりなかなか起きれなかった。少し遅いものの15時を目標にしたのに起床したのは16時半。
 それでも何かしようと思うのだけどやる気が起きない。そうしているうちにどんどん時間が経ってしまう(それでこんな時間20時過ぎだわ)。
 結局今日も何も出来ないまま寝ることになるだろう。
 まぁ明日1日出勤すれば6連休なので,その中で1日くらいは寝込んでも,後は何とか頑張りたい。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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