ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 04/27(Tue) 忍者ブログ
 
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S:
 夕べはそれほど作業はしていないが,帰りが少し遅かったので,いつの間にか時間が経って,22時過ぎに就寝。
 しかしなかなか寝付けない。ワイパックス2T追加していたが,0時近くでも眠気が来ない。更にワイパックス2Tと入眠剤半量追加。
 入眠剤のストックが少なくなる,いざという時に困る。でも今夜眠れないのも困る。
 追加服薬で何とか寝付いた。中途覚醒はなし。早朝覚醒した気もするが時間は覚えてない。すぐに寝付けたのだろう。
 朝はなかなか起きられないのだが,それでも何とか7時半に起床。v/cの余裕もある。出勤もそれなりの時刻にできた。
 昨日の揉め事で少し出勤意欲が減退しているが,それでも仕方なく出勤。あと2日で休みだし,明日は主任は休み。言い聞かせて出勤する。
 朝のミーティングから主任が吠えている。昨日の件も含めて「言った」「聞いてない」だとか。ただなぜかそこはそれほど深く突っ込んでいなかった。昨日アレだけ突っ込まれて責められたウチの立場は?
 更に別件で「言った」「聞いてない」があって,「誰かだけに言っておくのは伝わらない」と主任が言えば,「その場にいる人にしか話せないのだからそこから話を広げるのが組織と言うもの」と上司。ほかにも色々あった。主任と上司はあまり合わない。なので朝から言い合いが始まるし,他の技師にまで火の粉が及ぶ。
 みんな少し「ぽかーん」とした感じ,熱いのは主任と主任の言葉に応酬する上司だけ。火の粉が飛んできてしまった科長補佐は淡々と話す。同僚君が少し噛んでいる話だったので,丁寧に説明するも横やりを入れようとするので「まず聞いて下さい」と振り切っていた。
 やはりこの人は「自分が直接聞かないと納得できない」と言う質なのだろうか。
 もうそろそろ時間なんだけど…。朝から重苦しい雰囲気を作るのは止めて欲しい,志気が下がる。
 それでも何とか日中は安定,仕事も順調。今日は割と忙しかった。ほとんど脳波がメインだった。
 なぜかやはり電極装着に時間が掛かっている。この所時間が掛かりすぎている。最後の検査はまずまずの時間だったが。
 少々難解な症例もあったが,なんとかレポートも書き上げ,添削結果もそれほど悪くない。「読む目」は向上しているようだが。
 ほぼ定時で退勤。同僚君と退勤が重なる。思わず昨日の出来事を話す(そうデモしなきゃ吐き出すところがないので)。「仕方ないよ,ヒステリックだね,どうかしてるんだ」と。まぁそう思うしかない。
 明日はPSGで帰りが遅くなる。まぁ翌日が休みなので良いか。ただCEさんが立ち会えないと言う。同僚君が「学会の作業のために残るから手伝っても良い」と言ってくれたので頼むコトにした。
 朝の重苦しい雰囲気を思い起こしてまたお酒を購入してしまう。
 「依存」とも言えるが日常に支障を来すこともなく「習慣化している」と言うコトを問題と考えている。なので積極的な「断酒治療」は考えていないのだが,主治医は重く見てると思う。自分の中では「違う形で消化できないか」と言うのを課題に考えているのだが。次の診察日でどうなるだろうか。

・BPの変動
 朝のBP 124/95と落ち着いているように見えるが,いくら何でもDBPが高すぎる。夕のBP 138/88とかなり高値を示している。
 これまでのデータを揃えて内科コンサルトを考えるか?
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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