ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 04/22(Thu) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日の「せっかくマニュアルを作ったのに…」と言う無念さから,夕べは改訂・追加の作業をした。ルーチンワークは最低限にした。
 それでもなるべく早く寝たいので適当にキリの良いところで切り上げ,23時に床に就く。また寝付きに自信がないのでワイパックス2T追加して寝付く。ロヒプノールは1mg 2Tとした。中途覚醒はなし。
 6時半に早朝覚醒した。このまま起きても良い時間であり,割と目も覚めてきているのだが,もう少しゆっくりしたくて寝直してしまった。
 さすがに起きるのが少し遅くなって7:40。v/cする程度の余裕は確保できた。
 今日は雨なので支度に手間取り家を出るのが遅くなる。職場にもギリギリで到着。
 日中は安定,仕事も順調。今日は午後を中心に忙しい日だった。
 残業になってしまって退勤は18時半。
 またこなしたい作業もあるが時間がない。それでも少しはやっておきたいコトがあるので,食事は簡素なものにした。
 ただ,飲料が切れてきたので,別のスーパーに行くとマグロ漬け丼が2割引で売っていた。それでも最近の食生活の中では高値になるが,「食事の用意をする」と言うコト自体が面倒になって,おにぎりとマグロ漬け丼を夕食にした。
 特にストレスは感じていないが,忙しくて疲れたので(と言う理由付けをしてしまって)お酒を購入してしまう。昨日の受診時の主治医の言葉は何だったのか…と我ながら呆れながらもついつい購入。
 朝は新入・転入者の歓迎会がある。そこでもお酒を飲むコトになるのに。
 また帰宅してからもあっという間に時間が経ってしまう。作業に手が付けられないまま時間が過ぎる。なんとかある程度は手を付けたい。
 帰りに原付の調子が悪くなる。スーパーまでの行程でフルスロットル60km/hで巡航中にいきなりエンジンの回転数が下がり始め車速も落ちてエンストして停車。
 その後は指導してもアイドリングがやや不安定。少しして落ち着いたので走り出そうとするが,アクセルを半分くらいまで開けると回転が落ちてエンストしてしまう。まだ道半ば。回転が落ちない程度で走るようにすると10~15km/hが限界。それ以上上げようとスロットルを開けると回転が下がる。
 スーパーは2件ハシゴ。1件目の買い物を終えて2件目に向かうのに再指導しても改善されず。2件目の買い物を終えて帰宅するのにまた再指導しても改善されず。
 これでは明日の朝が心配だ。10~15km/hで通勤するハメになる。宴会もあるので早起きして歩くコトにしようかと考える。しかし早起きできるのだろうか,今日の就寝時刻にも依存する,難しい。歩かなくても10~15km/hで原付で出勤するとしても早起きになる。どうあがいても運良く改善されない限り早起きは必然。ただ「運次第」なのでやっぱり早起きは必須。今夜の作業状態を調整しなくてはならない。
 頼りの行き付けのバイク屋は定休日で問い合わせもできない。ネットで偶然見つけた店舗に質問するが的を射ない返答だし,あまり対応も良くない(まぁしない北部の店舗なので利用するコトはないから良いのだが)。

・BPの変動
 朝のBP 124/97とSBPはかなり落ち着いた数値。ただしDBPが高すぎる。夕のBP 134/92と高値。昨日は落ち着いていたのに。やはり疲労度などの影響を受けるのか? HRも88bpmと少し速い。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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