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S:
昨日は少ししか作業はできなかったが,それでも就寝は22時となった。
寝付きに自信がないのでワイパックス 2T追加。ロヒプノールは1mg 2Tとした。4時半に中途覚醒するがすぐに寝直せた。
朝は少し起きにくかったが,それでも7:30に起床。まずまずの時間だと思う。
日中は安定,仕事も順調。今日の仕事量はまずまず。
今日は残り番なのだが,そんな日に限って夕方ギリギリの検査が入る。何となく今日は早く帰りたい気分だったのに。
都合で来週の通院日を朝に変更したので朝が通院日。また帰りが少し遅くなる。
特別ストレスを感じたワケではないが,ついついお酒を購入。もう習慣化している感じ。どうにかしなければ。
今日は何とか済ませたい作業がある。ルーチンワークに工夫が必要か。春ドラも始まったは良いが1つも手を付けていない。とにかく時間が足りない感じ。
夕食も今日は簡素なものとした。
・BPの変動
ようやく今日はv/cできた。継続できれば良いが。
朝のBP 129/66。DBPは低目に出たがSBPが朝にしては高い。あまり時間をかけずに数回の測定の平均的なところをとったためだろう(以前は落ち着くまで測定を繰り返した)。夕のBP 134/87と高め。
これから経過を追えれば現状把握ができるのだが。
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★ 本カルテの記載形式
カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。
カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
POMR又はPOS形式のカルテには,
・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
・A(Assessment):上2者の情報の評価。
・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。
★ その他の略語
・CC:主訴
・PHx:既往歴
・FHx:家族歴
・p/o:経口投薬
・Do:前回と同内容で処置・処方
・v/c:バイタルチェック(検温)
・BP:血圧
・P:脈拍
・BT・KT:体温
・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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