ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 04/19(Mon) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日は寝込んで時間も足りなくやる気も起きないのでほとんど作業もせずに寝ることにした。
 そして22時頃に床に就く。寝込んだ土日なので入眠剤は倍量服薬。ワイパックス2Tも追加。
 今朝はなかなか起きれない。何度か目が覚めるものの起床に至らず。それでも出勤しなければならないので何とかギリギリの7:50過ぎに起床。慌てて支度をして家を出る。
 日中は安定,仕事も順調。今日は少し忙しかった。
 ただ,一日ずっと眠気がぬぐえない。ついウトウトしそう。それでも何とか仕事を終える。
 エコーファイリングサーバーの不具合再発。一時的措置をして半月の間は何事もなかったのに,昨晩から遡って3日連続で不具合が発生している。
 ちょうど夕方にシステムベンダー担当者から電話。別の不具合の件の対応と新規項目追加の作業を4/26に行いたい,とのこと。ついでに今回の不具合再発の件を伝える。
 帰宅して,また少し問題になりそうな気がして,補足とお願いのためのメールを担当者に送ることにした。対応に少し難がありそうだし,なかなか連絡が取れないのでメールの方が確実だと思ったので。
 メールで対応を請うにあたり主任に電話で相談。主任の態度がだいぶ硬化しているので,何かにつけて言葉を選び様子を伺うように話す。
 夕方の電話の件を報告していた時もあまり良い感じではなかったので,その時からあまり良い気分ではない。
 なんだか面倒な立場になっている気がする。疲れる。
 またお酒を買ってしまった。
 そして気が付けば,帰宅してからだいぶ時間が経っている。時間が足りない。消化したいことも色々あるのにできない。
 夕飯も手を抜きたいところだが,食材を買いそろえておいてしまっているのでそうもいかない。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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