ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 08/09(Mon) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日は寝込んで気が付けば20時。それからちょこちょこ色々やっているとあっという間に時間が経ってしまう。
 いい加減寝なければならないので,23時に床に就く。ワイパックス追加,入眠剤倍量服薬。しかしなかなか寝付けず。小腹も空いてくる。
 また小腹を満たしてお酒を少し飲んで,入眠剤0.5倍量追加して要約寝付く。寝付いたのは2時前か?
 朝はさすがになかなか起きにくいものの,7時半頃には何とか起きる。しかし動けない。v/cもこなせず。
 何とかそれなりの時刻に出勤。燃えるゴミが出せなかった。
 日中は安定,仕事も順調。今日の仕事量はまずまず。
 仕事もほぼ定時で終わって,ちょっと雑用して6時前に退勤。
 今日は比較的余裕があるはずだが,いまいちやる気が起きない。やることは山ほどあるのに。

・薬剤調整
 やはり眠い。就寝時刻が遅いとは言え眠い。何だかんだで眠気の副作用はありそうかも知れない。しかしその割に意欲亢進は見られない。今日は割と余裕があるはずなのにやる気が起きない。
 サインバルタはどうも効果はないようだ。

・BPの変動
 朝はv/cできず。夕のBP 135/64と高め。しかし最近はそれでもDBPは低目のような気がする。ただし今日は割と早く帰れてそれほど忙しくもなかったのだが。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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