ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 08/04(Wed) 忍者ブログ
 
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 昨日は帰りが遅く,就寝も0時過ぎとかなり遅い。
 ワイパックス追加するがなかなか寝付けず。入眠剤を0.5倍量追加。しかしまだなかなか寝付けず。小腹も空く。
真夜中なのに買い出しに出掛けて小腹を満たしつつ,少しお酒を飲んで,入眠剤を更に0.5倍量追加。これでようやく寝付く,おそらく2時半近く。
 薬局とクリニックの都合で,1週+2週の3週通院で各2週ずつ処方されているので,次回も2週分処方してもらえれば,なんとか1週分のストックにはなるのでどうにかなるが。
 しかし目が冴えきって寝付けない状態はツラい。特別高ぶるような状態ではないが,強いて言えば朝にベタナミンを服用しているコトか?
 朝はさすがにツラい。あれだけ遅い時間の入眠ともなればツラいだろう。それでも何とか起きて,まだ眠いのでまたベタナミン2T服用。しかしなかなか動けず。v/cもこなせず。
 出勤はやや早めにできたが。職場にもそれなりの時刻に到着。
 日中は安定,仕事も順調。今日は割と忙しかった。また脳波漬け。もう1件ありそうだったが遅くなりそうなので明日に予定変更。
 職場の検診があった。食後3時間なので脂質系の値はアテにはならない。ただし肝機能は気になる。ずっとお酒がやめられていない。少し量が多い日もある。身長が前年より1cm程度縮んだ。公称より2cm近く低いコトになってしまう。そのわりにかなり風袋引きしてあるにも関わらず体重は増えている。左目だけ視力が落ちている。右1.5・左1.0。両側とも1.2~15だったのだが。なぜに左目だけ? 切り替わる時に見にくくて瞬きをしたが,左右切替の時に順応できなかったのか,ホントに落ちたのか。片側だけなのが気になる。
 今日はPSG検査で居残り。また帰りが遅くなるコトになる。なかなか早く帰れない日が続いている,いい加減ツラい。今週末は予定はないがさすがにグッタリか? こなしたいコトは山ほどあるが。
 ちょっと話し好きな被検者のため,事前の問診・説明でも時間を食ったが,装着にも時間を食ってしまった。久しぶりで手際が悪いのもあるが(むしろこっち?)。
 これまでなら20時には装着終えて記録も開始して申し送りをして病棟から出られるのだが,記録開始ができたのが20:15。それから申し送りや説明をして20時半過ぎ。
 気が付けば21時近くの退勤。買い物も済ますと帰宅は21時半近く。
 また少しお腹が減ったので軽く食べる。それからちょっと何かに手を付けているとあっという間に時間が経ってしまい,既に22時半。
 タバコがなくなってきたので買おうと思ったが,寄る店ことごとくいつもの銘柄がない,廃盤? 仕方なく同系列の銘柄に。売り文句の割には軽く淡泊な印象。
 たすぽカードがあれば良かったのに。たすぽカードは結局「紛失届」→「機能停止」→「再発行(手数料¥1,000)」と。「退会して新規入会という裏技はダメか?」とダメ元で聞いてみると,「個人情報は1年間残る。その期間は新規入会できず,再発行扱い」とのこと。仕方なく了承して再発行へ。しかし10月には¥120も値上がって¥440ともなる。そろそろ吸いにくくなる感じだ。やめ時の値段の一歩手前,迷う値段だが,まだ続けてしまうだろう。
 今日はかなり遅く帰宅したのでほとんど何もできない。あまりやる気も起きないが。
 また寝付けない気がする。「もしかしたら朝のベタナミン服用が入眠に影響しているのではないか?」と考えている。だとすれば今朝も服用しているので今夜も寝付きにくいかも知れない。

・薬剤調整
 多忙に寝不足,効果も副作用も分からない。ベタナミンも服用している。それでも何となく認容性はありそうだが効果はないような気がする。
 次回診察時に申し出てみようか。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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