ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 08/06(Fri) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日は割と早く帰れたものの,買い物の最中にウロウロしてたらあっという間に時間が経ってしまい,早く帰れた意味がなかった。
 ほとんどまともに物事をこなすコトも出来ずに,23時半頃に床に就く。
 ワイパックス追加程度で割とすんなり寝付けた。
 朝はやはりツラいが意外と早く7時半前には起床できた。久々に朝のv/cができた。
 日中は安定,仕事も順調。今日の仕事量はまずまず。帰宅もまずまず早い。
 帰宅して買い物をしてから車の動作検証。カー用品店に寄ってから湾岸高速で現象確認。しかし不具合は発現せず。軽快に吹け上がり,低回転で巡航できてしまっている。
 大黒ふ頭で折り返して帰途に就く。寄るの大黒PAはちょっと面白い。色んな車が集まっている。普通の車に混じってイルミネーションの派手な車や,痛車がいたりする。
 そんなことをしているウチに帰宅は22時。週末なので時間はあるのだが,本来の作業もせずに全く無関係などうでも言いようなコトをしていてどんどん時間が経ってしまう。気が付けば3時。
 多忙な平日に夜更かし。明日は起きれるのだろうか。

・薬剤調整
 夕べはそれなりには睡眠状態は良かった。仕事量もまずまずなので評価しやすい日かも知れない。
 多少の眠気は感じるが,普段の午後の眠気とそれほど変わらないか。あまり副作用は出ない感じ。ただしやはり効果は感じない印象。意欲らしい意欲は湧いていない。

・BPの変動
 朝のBP 138/88と朝にしては高め。HRも96bpmとややtachycardia気味。それなりに余裕のある朝だったはずなのだが。夕のBP 126/84と落ち着いている。動向が掴みにくい。ただ「あまり忙しくなく早く帰れた」と言うところか。やはりその辺りに影響があるのか?
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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