ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 08/02(Mon) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日は寝込んだのでなかなか寝付けず。ワイパックスを加えつつ入眠剤を倍量服薬しているが寝付けない。小腹も減る。
 小腹をみたし,軽くお酒を飲んで,入眠剤を0.5倍量追加。
 なんとか2時頃には寝付いた様子。
 朝はなかなか起きられないが,それでも何とか7時半過ぎに起床。ただしなかなか動けず,v/cもこなせず。
 何とかゴミ出しはしてそれなりの時刻に出勤。
 朝のミーティングで金曜日のお招き講師の話をする。「来るとは聞いていたが,いつかは聞いてない。挨拶も必要だし困る。きちんと報告して欲しい」と。同僚君は腹の底では「言ったはずなのに…」と言うところだろうが,面倒そうなので「はい」と流していた。まぁコレが得策だろう。
 日中は安定,仕事も順調。今日は割と忙しかった。
 同僚君が術中モニタリングに入っているので1欠状態。この状態で週明けを迎えるのは少しツラい。んがほとんど脳波室にこもっていたのであまり修羅場は見なかったが。
 モニタリングについては色々あったらしい。「週明けなのでどうにかならないか?」と言う打診を主任はしていたらしく「とりあえず電極の装着だけでも…」と言うコトだったらしいのだが,実際にはほとんどOP室にこもりきり。
 コレに対して「いったいどう言うコトか?!」と疑問と憤りを隠せない主任。あちこちに「何か聞いているか?」と問いかけまくっている。
 多少は大変なものの「どうにか回ってるからカリカリしなくても良いじゃないか」とも思うのだが。巻き添えは食いたくないので「みんな当たらず触らずでいる」と言う雰囲気をちょっと感じる。気になるのは当の本人には外科医には何も言わずに,検査室の中で同僚君不在の状態の時だけブツブツ言っているコト。結局本質を突くとか考えるとかじゃなく,「何か気に入らないのでは?」と言う印象にしかならない。
 何とかそれなりの時刻に全ての検査を終えたので,無事に通院にこぎ着けられた。
 「セキュリティーリスク対策の報告書をそろそろ…」とせっつかれる。とりあえず機器類の点検は済ませたので,付加情報として「科内職員の意識の高さ」を裏付けた資料も添付はしたいので,聞き取り調査(問診票)を用意して,人為的な部分での対策も考えていることをアピールはしたいので,その書類を作らなければならない。今夜あたりに頑張りたいが。
 なので夕食は外で食べた。またラーメン。狙っていた店が休みだった。隣の店に入る。可もなく不可もなく。まぁリピーターにはならないだろう。
 とりあえず,もう20時。ココから何とか作業をしてみるか。

・薬剤調整
 サインバルタの効果・副作用は相変わらず図りかねる。「やらざるを得ない」「寝不足」「疲労」,この養素があるので何とも言えず。

・心療内科通院(外来カルテ参照)
 薬局の関係で1週f/u。期間が短く,「やらざるを得ない」「寝不足」「疲労」の養素があって,変化や状態は図りかねる,と報告。
 ただ一言「やることが色々あると,何から手を付けて良いか分からずに,面倒になって,最終的には何にも手を付けられずにいてしまう」と言う点については「鬱」の範疇だと。寝不足が続いている点も,疲労が重なっているので悪化させ金無いので是正できると良いのだが,とされる。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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