ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 0730(Fri) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日は一日寝込んでしまって全く物事をこなすことができなかった。
 寝込んだ日なので入眠剤倍量服薬しワイパックスを追加。しかし寝付けなさそうなので入眠剤0.5倍量追加して寝付く。
 朝はなかなか起きにくいものの,意外と早く7時半前には起床。しかしボーっとして動けない。v/cもこなせず。
 日中は安定,仕事も順調。今日の仕事量はまずまず。
 夕方から神経生理の世界では有名な方がレクチャーに来てくれるコトになっている。被検者を頼まれたのだけど,買い物もあるので一旦帰宅してから出直し。
 出直してくると不機嫌そうな主任。「"来る"とは聞いていたが"今日だ"とは聞いてない」とぶつぶつ言い始め,「また勝手なコトを…」と更にブツブツ。
 色々聞くときちんと話はしていたらしいが。「忘れてる」「聞いてない」がいつも錯綜している感じがする。たぶん「忘れていて思い出しても"聞いてない"と言うのでは?」とも思う(この後の食事会の時にその方も「そう言う感じじゃないかな? 引くに引けないんだよ」と)。
 しかし同僚君には「神経生理でも何か色々やってみなよ」とよく言っていたのに,いざ何かをすると「勝手に…」とはどう言うコト?
 もう一人の技師の話では「検査室の主任として知っておかないと挨拶もするべきだし,知らないと私が恥をかく」と言うコトではないか,とのことだが,確かにそうかも知れないが,既に同僚君とその方は個人レベルで十分に交流のある仲。コレが「どこぞの大先生を,あまり面識もないのにお願いしてお呼びして…」と言うのなら分かるが。
 逆に主任はみんなの知らない間に業者や人を呼んだりして色々やって,都合も聞かずに勝手に呼んだりするコトもあるので,巻き込まれなどもあるのだが。
 さて,顔見知りの先生の所のデータベース。忙しくて手が付けられなくて半分忘れかけていたのだが,思い出したので夕べにフォローのメールをして「ちょっと多忙が続いてしまって…何度か作り直してみたりしたので…」と言い訳をしておいたが,返信が来た。だいぶ気にはなっていたようで,文字にはしてないが文章全体としては何となく「ま~だ~?」と言う感じ。更にフォローのメールを送っておいた。
 自分のコトも出来ないので,他人からの請負仕事まで手は回らない。ただ早く片付けないと面倒そうなので,当分は優先して取り組んでさっさと終わらせてしまうか。
 明日は墨田花火。とりあえず13時に錦糸町なので10時半過ぎには起きなければならない。適当なところで寝ないと。
 また浴衣で行きます。雪駄も買ったし,和財布も買ったし,ちょっと良い気分だな,楽しみだ。
 飲んだくれになるので「ウコンの力」を買っておいた。「気休め」「プラセボ」くらいにしか思っていなかったのだが,同僚君が「アレは効くよ」と言うので買ってみた。
 さて,早いところ寝なくては。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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