ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 08/07(Sat) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日はそれなりに早く帰宅したものの,カー用品店に寄ってから湾岸高速で不具合発現の検証。最終的な帰宅は22時。
 それからあまり意味のないようなコトをしているウチに3時。
 お酒も飲んでいるので最低限の薬だけ飲んで寝る。
 平日の疲労,夜更かしの影響か。やはり起きられなかった。気が付けば22時。一日を丸々ムダにした感じ。
 このまま寝続けようとも想ったが,お腹はスクし目が冴えてきてしまったので起きることにした。とりあえず夕食を摂ってお酒を買ってきた。
 あまり意欲が湧かない。作業を済ませなきゃいけないけどやる気が起きない。それ以上にむしろムダになりそうなコトの方に関心がある。
 とは言え,もう全然時間がないのだけど。もう23時を過ぎているし。
 寝込んだ夕べなので寝付けるだろうか。また明日も寝込みそうな気がするが。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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