ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 12/27(Sun) 忍者ブログ
 
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S:
 夕べも少し夜更かしをしてしまったので,今日は15時過ぎまで寝込む。
 夕べは入眠剤を半量服用して寝付く。寝付きはまずまず。
 寝る前にパーテーションの区切り直しの作業を仕掛けて寝付く。8時過ぎに一度目が覚めたので,ドライブレーターの変更と設定変更をして,今度は「すっきりデフラグ」でディスクチェックとデフラグをする。途中でまた目が覚めたが,画面を見ると不良セクタがあった旨が表示されてた。
 また昼過ぎに目が覚めたので,「Tune xp」で最後の仕上げをしてまた寝る。
 15時過ぎにようやく起床。全ての作業完了。
 参考にしたQ&Aサイトに書き込みをしたいのだが,なかなかつながらず,結果報告ができない。
 2日間寝込んだので,今夜は寝付けるだろうか。明日は今年最後のお勤め。忙しくなるかも知れない,と思うと少し憂鬱。
 年末年始の休みはできるだけ寝込まないようにしたい。掃除も何とかしたい。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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