ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 12/28(Mon) 忍者ブログ
 
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S:
 週末に寝込んだので,夕べは入眠剤倍量服薬で寝付くが,なかなか寝付けず。半量追加で寝付く。その後はすんなり寝付けた。中途覚醒はなし。
 朝はそれなりに起きる。割とすっきり目覚めた。
 日中は安定,仕事も順調。今日は休み明けであり仕事納めだったので忙しかった。
 検査の仕事を終えてから,1年分のエコーのストアデータ・録画記録を整理して,来年のメディアの準備をする。
 新しいエコー機の今年の分のデータバックアップをするが,どうも思っていた感じと違っていた。「Easy Move」と言う機能でバックアップできるのだが,「機械にとってEasy」であり,やる方にはEasyではなかった。
 年明けからは本格稼働させていくので,また手引き書を作らなければならなくなった。
 色々あって,退勤は19時。お総菜はいつものが割引で残ってたので良かった。1年間のお勤めご苦労さんで,少し多めにお酒を買う。それでも明日はきちんと起きれるようにしたい。
 年末年始の休みもできるだけ寝込まないようにしたい。掃除も何とかしたい。
 帰りに年賀状をようやく買った。この週末にデザインは作ったので帰ってきて早速印刷。明日はしっかり起きて投函しよう。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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