ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 12/25(Fri) 忍者ブログ
 
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S:
 夕べの寝付きはまずまず。4時半に中途覚醒するがすぐに寝直せた。
 朝はなんとか起きる。残眠感があり,あまりすっきりしない目覚め。
 日中は安定,仕事も順調。今日は少し忙しかった。
 今日はクリスマスなので,やはりスーパーのお総菜もクリスマスモード。仕方なく今日も寿司にする。休み前なので少し多めにお酒を買った。
 金曜なので車を動かす日。カーナビのデータ更新をしようと,バージョンアップキットを買いに行くことにした。しかし在庫なし,年明け以降に入荷だが未定らしい。12/10発売だが,発売前の10月,11月からの予約分がなんとか出せた程度で,それ以降は県下全体でも入荷できてないらしい。元々,どのメーカーも初期ロットの数がかなり少ない状況らしい。
 お誕生月クーポンのハガキで¥500のクーポン券やら割引サービスがあるのだが,帰宅直後に見かけたのに,いざ出掛ける時になって見つからなくなってしまった,もったいない…。部屋が雑然としてるのがいけないと反省。
 帰りに昨日借りたCDを返却する。
 夕べの作業で新しいHDDにリカバリーCDからインストールし,起動ができた。HDDとPCの相性は問題ないらしい。原因はどこ? とりあえず修復インストールで対応できるか検証する予定。
 今日はBPが落ち着いていた。朝は125/91,夕は126/99。SBPは落ち着いてるがDBPが高すぎる。これはどう言う状態なのだろう。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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