ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 12/30(Wed) 忍者ブログ
 
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S:
 夕べはあまり寝付きが良くなかったが,なんとか眠れた。
 今日からは寝込まないようにしようと,まずは10時半を目標にするが,夕べの寝付きがあまり良くないのでなかなか起きれず,なんとか11時過ぎに起きた。
 年末と言うことで,車の方のメンテナンスをしておこうと考える。
 まずは昼食を摂って,それから行きつけのカー用品店へ。
 バッテリー補強剤とガラス撥水スプレーとワイパーブレードを購入。新しいレーダー探知機が期間限定出やすくなっており,しかも古い方を¥5,000で買い取る,と言うことで心惹かれたが,今月は割と出費が多かったし,来年からは積立年金で手取りが減るので我慢する。
 それからワイパーブレードを交換して,洗車をして,ガラスの撥水コートをする。
 せっかくなので更にあちこち走り周って,夕方も過ぎたので夕食の買い出しをして帰宅する。
 車のメンテナンスはしたけど,肝心な洗濯と掃除ができてない。何とかしたい。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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